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Protesi d’anca. Protesi di rivestimento

Protesi d’anca. Protesi di rivestimento

Le protesi di rivestimento per il trattamento dell’artrosi dell’anca sono state fortemente pubblicizzate dalla comunità scientifica ortopedica a partire dagli anni 90. Dal punto di vista del risparmio di osso e di ricostruzione della meccanica articolare, le protesi di rivestimento sono imbattibili. Cosa può essere meglio del rivestire solo superficialmente quello che si è consumato piuttosto che sacrificarlo e rimpiazzarlo ex novo?

protesi di rivestimento

protesi di rivestimento

In realtà però, l’idea di rivestire  e non sostituire l’osso della articolazione dell’anca usurata è molto antica. Può essere interessante prendere visione della relazione eseguita nel 2008 dal Dott Santori sulla storia della protesi dell’anca (clicca qui per vedere la presentazione) per rendersi conto  di come il concetto del rivestimento è stato il primo ad essere proposto per la soluzione della coxartrosi già nei primi del 900. Andando poi a vedere i diversi modelli protesici proposti nel corso del secolo scorso si capirà come  l’idea del rivestimento sia tornata ripetutamente ad attrarre interesse e sperimentazione in Italia e nel mondo.

Il problema che ha portato all’abbandono delle protesi di rivestimento sia per quanto riguarda i primi modelli sia per quelli più recenti sono gli stessi: i materiali. Le sollecitazioni a cui è sottoposta la articolazione dell’anca non sono compatibili con l’impiego di materiali “morbidi” come il polietilene almeno quando si utilizza il concetto di rivestimento. Questo fa si che tutte le articolazioni di rivestimento siano legate ad una interfaccia in metallo metallo. Il problema sorge proprio qui, il metallo, anche se meno di altri materiali, si usura e, usurandosi, libera detriti e ioni metallici e questi, a loro volta causa danni sistemici e locali.

metallo

metallo

metallosi

metallosi

Inoltre, per motivi tutt’altro che scientifici, le protesi di rivestimento vengono suggerite come protesi per il giovane “attivo”. Senza alcuna evidenza scientifica, è passato il messaggio che il paziente con la protesi di rivestimento poteva fare di tutto e riprendere anche l’attività sportiva più spinta. Questo in realtà, purtroppo, non è affatto vero, almeno dal punto di vista del rischio di usura e di liberazione di ioni metallici.

detriti di metallo

detriti di metallo

I paziente deve rendersi conto che indipendentemente dal tipo di protesi e dalla bravura del chirurgo, il problema delle protesi a medio-lungo termine resta l’usura e questa è strettamente dipendente dal livello di attività. Nessuna protesi è scevra da questo rischio e, anzi, forse le protesi di rivestimento metallo-metallo lo sono anche più di tutte le altre protesi. Questa amara presa di coscienza dei rischi e degli altissimi tassi di fallimento hanno drasticamente limitato l’utilizzo delle protesi di rivestimento.

fallimenti del rivestimento

fallimenti del rivestimento

Nella tabella sottostante si può vedere come in Inghilterra, patria della “riscoperta” più recente delle protesi di rivestimento, il numero di protesi di rivestimento sia passato da oltre il 10% del 2006 ad un misero 1,1 del  2013.

Tabella Protesi di rivestimento

Nella Tabella la percentuale di protesi di rivestimento impiantata nel Regno Unito per anno dal 2003 al 2013. E’ possibile notare come la percentuale negli ultimi anni si sia drasticamente ridotta.

Attualmente in Italia è rimasta in commercio solo un modello di protesi di rivestimento, gli altri 6 modelli sono state bloccati o sono stati spontaneamente ritirati dal mercato dalle ditte produttrici. Ultima ad essere ritirata è stata la Conserve Plus che non è più commercializzata in Italia, anzi in Europa, perché non ha ottenuto il  rinnovo del marchio CE ossia il bollino di qualità e di sicurezza necessario per essere usata in Europa.

I registri nazionali delle protesi sono molto chiari nel documentare il progressivo abbandono delle protesi di rivestimento negli ultimi anni. Nel XVI National Report del 2019 della Gran Bretagna che, ricordiamo, è stata la patria delle protesi di rivestimento,  si legge che nel 2018 solo lo 0,5% delle protesi impiantate in Gran Bretagna sono state protesi di rivestimento metallo-metallo, contro il 10,8% del 2006, con un calo quindi del 96%.

Nel registro australiano del 2019 si legge che il numero di protesi di rivestimento è calato del 78% dal 2005 al 2016.

Il tasso di fallimento complessivo a 15 anni delle protesi di rivestimento, in Australia, è del 12,7% quando il rivestimento è impiantato per artrosi e del 23,8% quando la diagnosi primaria è stata displasia. L’unico modello di rivestimento che ha un follow up a 15 anni è la BHR che presenta un tasso di fallimento del 10%. Della stessa BHR, la ditta produttrice, la Smith & Nephew, ha ritirato le teste di diametro 44 e 46mm e sconsiglia l’uso del diametro 48mm. La Conserve plus, nel registro australiano, ha un tasso di fallimento del 26,6% a 12 anni.

I risultati del NORE (Network of Orthopedic Registries in Europe), su 54.434 protesi di rivestimento in Europa, sono stati presentati al congresso europeo di ortopedia 2019. Lo studio ha riscontrato un tasso di fallimento delle protesi di rivestimento a 10 anni del 12% contro il 5% di tasso di fallimento riscontrato con le protesi convenzionali.

In Danimarca, Olanda ed in Norvegia sono state ritirate tutte le protesi metallo/metallo già nel 2012.

Purtroppo ci sono ancora chirurghi che impiegano le protesi di rivestimento e che illudono i loro pazienti promettendo un ritorno alla attività sportiva di competizione. La realtà e che, stando ai dati attuali, fare attività sportiva di alto livello con una protesi metallo-metallo espone il paziente a dei rischi intollerabili di un fallimento precoce.

Conclusione

Da circa un secolo si cerca di sviluppare un sistema protesico di rivestimento per l’anca degenerata. Fino ad oggi non è stato possibile a causa dell’usura e  degli alti tassi di fallimento. I registri che ci forniscono i dati sulla sopravvivenza delle protesi sono le armi più utili per capire ed orientare le nostre scelte.Speriamo che nel futuro la ricerca ci fornisca delle protesi di rivestimento efficaci e sicure per i nostri pazienti. Ad oggi, in accordo con tutti gli organismi ed i centri ortopedici di alto livello nazionali ed internazionali, il nostro orientamento è quello di non utilizzare le protesi di rivestimento metallo-metallo almeno fino a quando non si avranno risultati migliori di quelli purtroppo pessimi che ci forniscono i registri oggi.

Clicca qui per scaricare le linee guida della società italiana di ortopedia e traumatologia SIOT sulle protesi di rivestimento e metallo metallo

Contenuto aggiornato il 4/5/2020

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