Meralgia parestesica.
Intrappolamento nervo femorocutaneo laterale
– Anatomia
Il nervo femorocutaneo laterale origina dalla 2° e 3° radice lombare. Decorre assieme alle fibre del muscolo psoas e, dopo aver attraversato il muscolo iliaco, fuoriesce dal bacino medialmente alla spina iliaca anteriore superiore.
Anatomia nervo femoro cutaneo laterale
Il punto dove più comunemente il nervo può essere compresso o intrappolato è lo zona in cui il nervo passa tra i due piani fibrosi del legamento inguinale a livello della sua inserzione laterale sulla spina iliaca antero-superiore. Il nervo è strettamente delimitato dalle fibre del legamento inguinale. Nel passare attraverso il legamento, il nervo è costretto a fare una curva e cambiare direzione da un decorso orizzontale nella pelvi ad un decorso più verticale nella coscia laterale e anterolaterale
Anatomia nervo femoro cutaneo laterale
Lo strato inferiore del legamento inguinale è sede dell’inserzione di alcune fibre del muscolo sartorio. Nel suo decorso in questa regione il nervo può passare davanti o attraverso il sartorio nello scendere nella coscia.
Poco dopo aver lasciato l’addome, il nervo si divide in un ramo anteriore ed un ramo posteriore.
Nervo femoro cutaneo laterale
Il ramo anteriore fornisce l’innervazione sensitiva alla cute della regione anteriore e laterale della coscia subito sopra al ginocchio. Il ramo posteriore fornisce l’innervazione sensitiva dal grande trocantere in giù sulla superficie laterale della coscia. Il nervo femorocutaneo laterale è esclusivamente sensitivo e non ha alcuna terminazione motoria.
Nervo femoro cutaneo laterale
– Sindrome da compressione, Meralgia parestesica
La meralgia parestesica (sindrome Barnhardt-Roth) è una sindrome che si produce come conseguenza di un compressione del nervo femorocutaneo e che comporta una iperestesia ed una perdita di sensibilità nella zona innervata da questo nervo e quindi sulla regione anteriore e laterale della coscia.
Nel suo decorso, il nervo, può essere compresso a vari livelli:
1) A livello della spina iliaca antero-superiore. In questa sede, come accennato, alla sua entrata nella coscia, il nervo cambia il suo corso da quasi orizzontale a verticale. Questa angolazione è accentuata dal movimento di estensione della coscia sul bacino e, viceversa, diminuita dalla flessione della coscia.
2) Alla sua emersione dal muscolo psoas
3) Nel passaggio sotto ed attraverso alla fascia lata
L’intrappolamento del nervo è più frequente nei casi di obesità, con una parete addominale lassa, e in gravidanza, inoltre è relativamente frequente nei diabetici, i quali hanno una maggiore suscettibilità alla neuropatie da compressione. Indossare costantemente indumenti molto aderenti ed a vita bassa è stato messo in correlazione all’insorgenza di questa sindrome.
Stile di vita e compressione del nervo
Ha interesse storico ricordare che nel 1895 Sigmund Freud ed uno dei suoi figli erano affetti da questa patologia. Statisticamente la meralgia parestesica colpisce gli uomini più delle donne probabilmente a causa di possibili considerazioni professionali, e può anche essere bilaterale in circa il 25% dei casi. Generalmente non è associata all’occorrere di un trauma. La forma più comune di compressione è quella che si verifica alla radice della coscia dove il nervo fuoriesce attraverso il legamento inguinale.
Compressione del nervo femoro cutaneo laterale al legamento inguinale
La meralgia parestesica può essere molto dolorosa e si presenta con bruciore urente anche intenso a livello cutaneo che si accentua per la frizione dei vestiti sulla zona cutanea di coscia interessata. Movimenti del bacino e dell’anca, come camminare e correre, aggravano il dolore. In generale, i pazienti affetti da meralgia parestesica hanno una errata postura; di conseguenza, i muscoli posturali e del controllo della core stability lavorano male e vanno incontro ad eccessivo affaticamento che si aggrava con la stazione eretta prolungata. L’atteggiamento posturale che più frequentemente si associa all’insorgenza di meralgia parestesica è quello con iperlordosi lombare e addome prominente.
iperlordosi lombare
All’esame clinico di solito si trova debolezza della muscolatura addominale ed ipovalidità dei glutei ed in particolare del grande gluteo che non riesce a fornire un sostegno valido per impedire la rotazione anteriore del bacino, con conseguente iperlordosi lombare. Ad aggravare la postura in iperlordosi coesiste spesso l’ipertonia dei muscoli estensori lombari e la retrazione dell’ ileopsoas. Il paziente affetto da meralgia parestesica riesce ad alleviare il dolore assumendo una postura reclinata in avanti e nella posizione seduta. Tuttavia, la posizione seduta con le gambe accavallate ed incrociate – in particolare la caviglia sul ginocchio – può aggravare il dolore.
Altre condizioni che possono predisporre alla comparsa di una meralgia parestesica possono essere la dismetria degli arti inferiori, il body building, l’addormentarsi in posizioni scorrette tipo la posizione yoga Siddha ed infine, la meralgia, è descritta come conseguenza di traumi ripetuti da orologio da tasca.
– Presentazione e diagnosi
La meralgia parestesica è più frequente di quanto generalmente si creda. E’ più comune nell’obeso, nei diabetici, nelle donne incinta, nell’età compresa tra i 40 ed i 60 anni. Molto spesso la diagnosi di questa condizione è tardiva in quanto i sintomi di parestesie ed ipoestesia della regione laterale della coscia e l’ipersensibilità alla vibrazioni ed al calore vengono mal diagnosticati come conseguenze di una compressione midollare o radicolare (2°-3° radice lombare)
Compressione midollare
La diagnosi differenziale con le compressioni radicolari si fa con la Risonanza Magnetica della colonna e con l’esame obiettivo. Infatti, a differenza delle compressioni radicolari, nella meralgia parestesica, i riflessi del tendine quadricipitale rimangono normali in quanto il nervo femorocutaneo è, come detto esclusivamente sensitivo. Inoltre, nella meralgia, in generale, la regione di coscia interessata è prevalentemente laterale mentre nella compressione da cedimento del disco è tendenzialmente localizzata sulla faccia anteriore della coscia. Altre condizioni che talora possono avere sintomi simili alla meralgia e che vanno escluse sono l’appendicite, un tumore del midollo spinale, il cancro del colon e borsiti trocanteriche o dell’ ileopsoas. In realtà vanno ricercate tutte le cause compressive che possono agire sul nervo dal tratto lombare sino alla sua entrata nella coscia. Nella maggior parte dei casi, nessuna causa evidente sarà comunque trovata anche dopo un’indagine approfondita.
– – Come si fa la diagnosi
L’esame obiettivo del paziente affetto da meralgia parestesica è molto importante per fare la diagnosi. I segni clinici che vanno ricercati/esclusi sono:
1) dolore sotto e leggermente mediale della spina iliaca anteriore superiore, vicino al attaccamento del legamento inguinale. Talora la pressione e/ percussione in questa zona provoca irradiazione del dolore nella regione cutanea innervata dal nervo cutaneo femorale laterale. Questo test (pelvic compression test) è riportato avere una sensitività del 95% e una a specificità del 93.3% per la meralgia parestesica
2) esclusione di una patologia lombare alta con un accurato esame della colonna della forza muscolare e dei riflessi
3) esclusione di una borsite trocanterica cronica con ipovalidità muscolare
4) esclusione di una sindrome da intrappolamento del nervo gluteo superiore che fornisce il gluteo medio ed il gluteo minimo ed il tensore fascia lata. In questa patologia vi è dolore sopra il gluteo medio ed il gluteo minimo che si irradia lungo la parte laterale della coscia fino al ginocchio. La mancanza di perdita di sensibilità e la assenza di dolore alla palpazione del nervo cutaneo femorale laterale differenziano questo da una vera meralgia parestesitica. La correzione strutturale della colonna vertebrale e del bacino corregge in genere la condizione
5) Sentire il paziente. Vi racconterà che i sintomi si aggravano quando ci si alza dalla posizione seduta, nello stare in piedi a lungo e nella estensione passiva dell’anca
6) Test in estensione. Mantenere l’anca estesa con il paziente in posizione supina o laterale aggraverà il fastidio e la parestesia
7) Talora è indicato un test terapeutico con una iniezione di anestetico locale nel punto di probabile intrappolamento
Iniezione di anestetico
– – Esami strumentali
La Risonanza magnetica nucleare lombare esclude una ernia del disco lombare alta.
La elettromiografia convenzionale si esegue per escludere una compromissione motoria e nella meralgia parestesica è normalmente negativa.
La elettromiografia sensitiva è un esame meno diffuso ma può identificare il danno del nervo femorocutaneo laterale.
– Trattamento
Il trattamento è prevalentemente conservativo. Importante la perdita del peso e consigliare al paziente di portare vestiti molto larghi e che comunque non esercitino compressione sulla spina iliaca anteriore superiore.
Una volta identificata la possibile causa di irritazione del nervo si deve mettere in atto un a strategia terapeutica. Nel caso di una eziologia da errata postura, funziona, nella nostra esperienza il trattamento chiropratico, impostando una opportuna strategia correttiva. Importante il lavoro con esercizi guidati verso il miglioramento dei muscoli che sostengono il bacino – in particolare gli addominali ed il grande gluteo la cui debolezza è tra le prime cause dell’aumento del tilt pelvico. Inoltre, il lavoro manuale con manipolazione, percussione e pressione ischemica sul trigger point miofasciale doloroso mediale alla spina iliaca anteriore superiore può consentire un immediato beneficio dal dolore. Esercizi di stretching progettati per allungare l’ileopsoas ed il retto femorale sono generalmente controindicati in quanto possono causare irritazione supplementare al nervo intrappolato.
La terapia fisica con ultrasuoni e laser terapia può dare sollievo e miglioramento dei sintomi
Raramente, si prende in considerazione la chirurgia per decomprimere il nervo. Questa opzione è solo per le persone con sintomi gravi e di lunga durata. In questo caso, sono disponibili due opzioni chirurgiche: la decompressione del nervo o la sezione del nervo.
Entrambi vengono eseguiti in anestesia generale. Per i pazienti con sintomi intermittenti, o sintomi di formicolio fastidioso, resistenti al trattamento conservativo prolungato, la decompressione è ottimale. Si deve ovviamente essere sicuri della sede della compressione sulla spina iliaca. Vista la discreta variabilità del decorso del nervo, si esegue una incisione cutanea ampia di 10 centimetri circa, mediale alla spina iliaca e si identifica il nervo. Una volta identificato, si decomprime il nervo dal legamento inguinale e dalle fibre inserzionali del sartorio. Una opzione estrema, in caso di fallimento della decompressione chirurgica o quando il nervo è irritato da una causa localizzata in una sede che non si riesce a identificare, è la sezione del nervo a livello del legamento inguinale.
In questo caso è consigliato eseguire, prime della sezione definitiva del nervo, un blocco del nervo con lidocaina in modo che il paziente percepisca la perdita di sensibilità definitiva che avrebbe dopo l’intervento chirurgico. Se entrambe queste procedure non hanno successo è proposto l’impianto di uno stimolatore epidurale nervoso con funzione antalgica sulla radice di L2.
Decompressione chirurgica
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References
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