Le lesioni del menisco
Vedi anatomia del ginocchio e del menisco
Le lesioni del menisco sono tra le patologie del ginocchio una delle più comuni. Gli atleti, particolarmente quelli che praticano sport di contatto o sport che prevedono cambi di direzione bruschi sono particolarmente a rischio di incorrere in una lesione del menisco. Tuttavia anche persone che praticano sport leggeri o che non praticano sport affatto possono procurarsi una lesione del menisco. Spesso le lesioni del menisco possono avvenire insieme ad una rottura del legamento crociato anteriore. Le persone più a rischio per lesioni del menisco sono gli sportivi oltre i 60 anni. Si considera che più del 40% degli sportivi over 65 abbia una lesione del menisco.
Il tipo di lesione del menisco e la sua localizzazione sono elementi importanti per quel che riguarda la possibilità di guarigione ed il tipo di cura. Le lesioni nella zona periferica (zona rossa) hanno possibilità di guarigione in quanto questa zona ha un apporto vascolare. Le lesioni della zona più interna (zona bianca) hanno scarse se non nulle possibilità di guarire a causa della scarsa vascolarizzazione. Il tipo di lesione anche influisce sul trattamento e sulla possibilità o meno di riparazione. Le lesioni si possono distinguere in longitudinali, radiali, oblique o flap e orizzontali. Le lesioni del menisco a flap ed orizzontali non sono generalmente riparabili.
Sintomatologia e Diagnosi
I sintomi di una lesione del menisco sono:
– dolore al ginocchio
– gonfiore ( può non essere presente)
– sensazione di click durante il trauma ( non viene sempre avvertito)
.- dolore e/o difficoltà a flettere e estendere completamente il ginocchio
– possibilità di avere blocchi articolari
Al momento del trauma il dolore può non essere acuto e intenso e può anche non essere presente al punto di poter proseguire l’attività sportiva in corso. Successivamente con l’instaurarsi della risposta infiammatoria al trauma comparirà il dolore.
Esame clinico ed anamnesi. Dopo aver discusso i sintomi e la storia dell’insorgenza dei vostri sintomi, il medico esaminerà il ginocchio. Il primo e forse più attendibile degli esami è la palpazione della rima articolare all’altezza del menisco. Questo esame può essere eseguito con il ginocchio esteso, flesso o talora si mantiene la palpazione durante il movimento. La presenza di un versamento ha un’alta correlazione con la presenza di una lesione del menisco. Talora, soprattuto se il ginocchio è teso e la quantità di liquido al suo interno è notevole si può procedere alla rimozione del liquido mediante aspirazione con siringa. Questa procedura si chiama artrocentesi. Esistono poi una serie di test studiati per valutare la lesione del menisco mediale o laterale. Un ortopedico esperto conosce molti di questi test ed è probabile che li esegua sul vostro ginocchio.
Esami Strumentali. L’esame clinico è essenziale per fare la diagnosi di una rottura meniscale. Tuttavia è necessario eseguire degli esami strumentali sia per confermare la presenza di una rottura meniscale sia, soprattutto, per identificare/escludere altre condizioni patologiche del vostro ginocchio che possono causare sintomi simili.
- Radiografie.
Le radiografie sono molto importanti anche se non mostrano lesioni meniscali. Nei traumi acuti permettono di verificare/escludere la presenza di una frattura/ incrinatura delle ossa del ginocchio. Le radiografie in posizione eretta e quindi “sotto carico” permettono di valutare con discreta accuratezza la qualità della cartilagine e capire se è presente una artrosi del ginocchio.
- La risonanza magnetica nucleare (RMN ).
Questo esame non espone a radiazioni ionizzanti e viene prescritto molto frequentemente quando si sospetta una lesione meniscale. La sua sensibilità e specificità nell’identificare una lesione meniscale è, negli studi in letteratura, al massimo del 90%. Questo significa che anche utilizzando gli apparecchi più potenti e moderni rimane inaccurata in 1 caso su 10 circa. Permette di mettere in evidenza la presenza di un versamento articolare, di studiare la condizione dei legamenti e della cartilagine. L’incompatibilità tra i campi magnetici della risonanza e gli elementi metallici è un fatto assodato e pertanto è importante informare il medico se si ha una delle seguenti controindicazioni
Controindicazioni assolute all’esecuzione di una RMN
L’indagine non può essere eseguita in presenza di una di queste situazioni
- Paziente Portatore di pace-maker cardiaco;
- Paziente Portatore di schegge o frammenti metallici in sede oculare, viscerale o intracranica;
- Paziente Portatore di impianti a rete metallica, espansori tissutali (mammella);
- Paziente Portatore di protesi metalliche, impianti cocleari e protesi stapediali, placche o viti, fili, chiodi, distrattori della colonna, clips vascolari ferromagnetiche, valvole cardiache meccaniche, catetere di Swan-Ganz, elettrodi endocorporei, neurostimolatori, filtri vascolari, stent e spirali metalliche di cui non si conoscano le caratteristiche (Casa costruttrice, tipo e data di impianto) e/o la sicura compatibilità magnetica;
- Paziente Portatore di tatuaggio esteso eseguito da meno di 6 mesi soprattutto con apparecchi ad alto campo magnetico;
- Tatuaggi grandi e colorati possono causare forte riscaldamento locale ma anche ustioni anche gravi oltreché la possibilità concreta che l’esame non serva a nulla poiché i metalli contenuti negli inchiostri con cui si effettuano i tattoo oltre a surriscaldarsi, producono immagini falsate. Purtroppo è molto difficile ottenere garanzie che si siano impiegati inchiostri senza metalli e lo stesso tatuatore spesso non può garantire il reale contenuto del materiale impiegato per il tatuaggio.
Controindicazioni relative alla esecuzione di una RMN
L’effettiva controindicazione all’effettuazione dell’indagine RM, anche in caso di sussistenza di una sola delle condizioni sotto elencate è valutata dal Medico responsabile dell’esecuzione dell’esame
- Claustrofobia
- Gravidanza (soprattutto nel I trimestre
- Febbre
- Portatore di protesi del cristallino applicata antecedentemente all’anno 1985
- Portatore di schegge o frammenti metallici in sedi non vitali
- Portatore di pompe di infusione di farmaci
- Portatore di protesi dentarie fisse o mobili
- Portatore di shunt liquorale ventricolo-peritoneale
- Portatore di Spirale intrauterina (IUD)
- Portatore di anemia falciforme
- Portatore di tatuaggio e/o piercing?
- Tomografia assiale computerizzata (TAC ) .
Questo esame espone significativi dosaggi di radiazioni ionizzanti. Molto usato prima dell’avvento della RMN oggi è praticamente abbandonato per questa indicazione. Viene prescritto solo se esistono controindicazioni assolute alla RMN
Il trattamento
Il trattamento di una lesione del menisco dipende dalle dimensioni, morfologia e localizzazione. Altri fattori che influiscono sulla scelta terapeutica sono l’età, il tipo e livello di attività fisica, i traumi associati, la sintomatologia. Come descritto la zona rossa del menisco ha una buona vascolarizzazione e lesioni piccole in questo contesto possono guarire spontaneamente. I 2/3 interni del menisco che rappresentano la zona bianca non possono guarire autonomamente.
Non tutte le lesioni del menisco richiedono un trattamento chirurgico. Nei casi in cui i sintomi si risolvono, il ginocchio non ha limitazioni dell’articolarità e non ha fenomeni di blocco meccanico l’intervento può essere rimandato e/o evitato.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo immediato comune a tutte le lesione del menisco prevede:
– Riposo : cercare di evitare il carico (può essere utile usare 2 bastoni canadesi)
– Ghiaccio : con lo scopo di ridurre dolore e gonfiore. 20 minuti 3 volte al giorno ( non posizionare mai il ghiaccio a diretto contatto con la pelle)
– Effettuare un bendaggio compressivo
– Tenere l’arto elevato
– Assumere farmaci anti infiammatori ( i farmaci devono essere assunto dietro prescrizione del proprio oprtopedico o del proprio medico)
– Eseguire esercizi di stretching ( solo dopo consiglio del proprio ortopedico)
– Evitare attività di impatto come la corsa.
Il trattamento conservativo non è risolutivo per tutte le lesioni. Una lesione di ampie dimensioni, instabile o che può causare blocchi articolari necessita di un trattamento chirurgico per riparare o rimuovere la porzione lesionata. Questa procedura si esegue in artroscopia e generalmente con un solo giorno di ricovero. I risultati del trattamento chirurgico delle lesioni del menisco sono eccellenti, tuttavia le persone che presentano lesioni ampie, irreparabili e che vengono sottoposte ad una meniscectomia sub totale hanno rischi aumentati di sviluppare un’artrosi al ginocchio.
Il trattamento chirurgico
L’intervento chirurgico viene eseguito in artroscopia. Generalmente si eseguono 2 piccole incisioni nella zona anteriore del ginocchio ai lati del tendine rotuleo. Attraverso queste incisioni che sono dette portali artroscopici, si inseriscono la telecamera per visualizzare l’articolazione e gli strumenti chirurgici per trattare le lesioni. La procedure più comune consiste nel regolarizzare la porzione di menisco lesionata, si asporta la parte rotta e si smussano i bordi della porzione rimanente. Si tende sempre a lasciare più menisco possibile per non compromettere la sua funzione. In alcuni casi tuttavia è necessario asportare la quasi totalità del menisco.
Nei casi in cui la lesione sia recente e localizzata nella zona rossa o al passaggio tra zona rossa e bianca è possibile eseguire delle suture maniscali. La sutura della lesione del menisco può essere eseguita con le tecniche tradizionali che prevedono l’esecuzione di una piccola incisione lateralmente o mediamente al ginocchio ( a seconda che si tratti del menisco laterale o mediale), oppure con l’ausilio di device moderni come mini ancorine.
In casi molto selezionati, in pazienti giovani in cui si esegue una meniscectomia totale è possibile pianificare interventi di ricostruzione con trapianto da cadavere o con dispositivi artificiali.
Il recupero dopo trattamento della lesione del menisco
Il recupero dall’intervento dipende sicuramente dal tipo di lesione del menisco e dal tipo di trattamento eseguito. Il recupero completo nei casi di meniscectomia selettiva avviene in circa 3 – 4 settimane. I tempi di recupero in casi di trapianto del menisco o di sutura sono molto più lunghi e vanno stabiliti di caso in caso.
Considerando la meniscectomia selettiva generalmente il paziente deve mantenere l’arto operato fuori carico solamente il giorno dell’intervento, mentre per i giorni successivi potrà caricare aiutandosi con 2 bastoni canadesi. Dopo 5 – 7 giorni si possono abbandonare i supporti. La fisioterapia può iniziare dall’immediato post operatorio. Nel recupero da questo tipo di intervento, così come per la maggior parte degli interventi, è fondamentale attenersi alle indicazioni che vengono date dal proprio medico e seguire un protocollo riabilitativo specifico.
La ripresa dell’attività sportiva può avvenire dopo un mese e comunque non si deve riprendere lo sport se:
– si ha dolore alla flessione massima e all’estensione massima
– si ha dolore quando si cammina, corre o salta
– il ginocchio è ancora gonfio
– il ginocchio non ha raggiunto lo stesso tono muscolare del ginocchio sano
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