Legamento crociato anteriore
La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle lesioni che più frequentemente conduce ad intervento chirurgico al ginocchio. Nella maggior parte dei casi il legamento si rompe in seguito ad eventi traumatici sportivi e visto che lo sport è diventato una componente sempre più presente nella nostra vita quotidiana il numero di lesioni del Legamento Crociato Anteriore è in costante aumento. Negli ultimi 15 anni le tecniche chirurgiche di ricostruzione del LCA hanno avuto un notevole sviluppo.
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Come si verificano lesioni del LCA ?
Il meccanismo di lesione è dovuto ad una torsione improvvisa del ginocchio durante il gesto sportivo o a causa di un trauma. Le attività sportive più a rischio per la rottura del legamento crociato anteriore sono quelle che richiedono repentini cambi di direzione o elevato rischio un contatto traumatico diretto sul ginocchio (calcio, rugby, basket). Un’altra attività sportiva ad elevato rischio di rottura del Legamento Crociato Anteriore è lo sci. In questo caso la lesione si determina perché lo scarpone e l’attacco trasmettono una elevata concentrazione di stress sul ginocchio. La moderna attrezzatura dello sci con scarponi sempre più alti, ha aumentato questo fenomeno portando ad un significativo aumento di lesioni del Legamento Crociato Anteriore in questa disciplina sportiva. Il numero delle donne che subiscono lesioni del Legamento Crociato Anteriore è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Questo è dovuto all’incremento nella partecipazione delle donne allo sport ed in parte alla minore dimensione della gola intercondiloidea che accoglie il legamento e predispone quindi ad umettato rischio di rottura.
Sintomi
- I sintomi acuti da rottura del crociato anteriore sono il crack articolare, il dolore ed il gonfiore che normalmente avviene nell’arco della prima ora dopo la lesione. Questo gonfiore, detto emartro, è dovuto alla lesione dei vasi sanguigni del legamento o del menisco. Meno frequentemente il gonfiore può non presentarsi e questo è dovuto alle rotture dette intra sinoviali nelle quali la guaina che avvolge il legamento non si rompe. Il paziente dopo la rottura avverte da subito una sensazione di minore stabilità del ginocchio e la sensazione di cedimento.
- I sintomi cronici Nelle rotture di vecchia data il ginocchio non da dolore a meno che non sia presente anche una lesione menscale, ma può permanere una ricorrente sensazione di instabilità. Per il medico è difficile prevedere il rischio di andare incontro ad episodi di cedimento. Pazienti che dopo l’episodio iniziale eseguono un buon trattamento conservativo e che non svolgono attività sportive a rischio, possono ottenere un buon risultato anche senza la necessità di un intervento chirurgico. Pazienti che invece eseguono attività sportive e giovani hanno oggi una elettiva indicazione chirurgica inquinato la possibilità che si verifichino nuovi cedimenti è da considerare quansi una certezza. L’instabilità a lungo termine può portare ad una precoce insorgenza di artrosi del ginocchio oltre che alla lesione dei menischi.
Diagnosi
La diagnosi di rottura di legamento crociato si fa normalmente con l’anamnesi e l’ esame clinico. In acuto la presenza di un versamento che si verifica entro due ore dall’infortunio deve far pensare ad una rottura del legamento crociato anteriore. Se il versamento si verifica il giorno successivo, il fluido è più probabilmente prodotto dalla risposta infiammatoria sinoviale. L’aspirazione del liquido (artrocentesi) può esser indicata sia per alleviare il dolore dovuto alla tensione intra articolare sia a scopo diagnostico. In caso di sangue si deve sospettare una lesione del Legamento Crociato Anteriore, una frattura ostro condrale o una lesino periferica del menisco. L’esame obiettivo del ginocchio prevede l’esecuzione di test specifici per la rottura le Legamento Crociato Anteriore. Non è infrequente che questi test siano di difficile esecuzione a causa della contrazione antalgica della muscolatura del ginocchio. Tre dei test più comunemente utilizzati sono il test di Lachman, il Jerk test, e il test del cassetto anteriore. Altri test possono essere eseguiti per valutare gli altri legamenti, i menischi e la capsula articolare. Una radiografia del ginocchio viene solitamente eseguita in urgenza per escludere la presenza di fratture. La risonanza magnetica (RMN) è l’esame strumentale più accurato per la diagnosi di una rottura del Legamento Crociato Anteriore anche se una risonanza magnetica eseguita in acuto può dare dei risultati mal interpretabili a causa del cospicuo versamento presente nel ginocchio. In alcuni casi (sempre più raramente) l’artroscopia può essere usata per fare la diagnosi definitiva.
Trattamento non chirurgico
Non tutte le rotture del legamento crociato anteriore necessitano di un intervento chirurgico. I parametri per decidere se è opportuno proporre al paziente un trattamento conservativo sono molteplici e dipendono dall’età, dalla richiesta funzionale e dalla entità delle instabilità. Il medico ha il dovere di avere con il paziente una franca discussione sulla possibilità di evitare l’intervento e di fornire tutte le informazioni utili a prendere questa decisione. Dopo l’episodio traumatico che ha comportato la rottura del legamento, il paziente inizia comunque un trattamento conservativo atto a promuovere il riassorbimento del versamento articolare, la guarigione delle lesioni capsulari accessorie e la ripresa della completa articolarità. L’intervento di ricostruzione legamentosa in acuto non è indicata se non in quei pazienti che hanno :
1) La coesistenza di una lesione periferica acuta meniscale che necessita di una sutura meniscale.
2) Instabilità grossolana con coesistenti lesioni periferiche del ginocchio che richiedono sutura chirurgica
3) Richiesta specifica dello sportivo professionista che necessita di un ritorno precocissimo sul campo
Il trattamento chirurgico in acuto è associato ad un più alto tasso di complicazioni e, spesso, ad una riabilitazione più impegnativa, non sempre ben accetta dal paziente non professionista.
Il trattamento iniziale è mirato alla risoluzione del dolore, del gonfiore ed al mantenimento della articolarità completa ed il tono muscolare. Con l’acronimo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) si riassumono i cardini essenziali del trattamento in acuto. Il riposo consiste nell’uso dei bastoni canadesi ed eventualmente nella applicazione di un tutore ortopedico articolato. L’applicazione della borsa del ghiaccio deve essere mantenuta per un massimo di 25 minuti e ripetuta 4-6 volte al giorno. La compressione con un bendaggio elastico-compressivo limita il dolore ed il gonfiore eccessivo. L’elevazione dell’arto colpito dal trauma limita la stasi venosa. Se al 3-5 giorno il dolore è ancora acuto ed invalidante e permane uno stato di tensione articolare dovuto dal versamento, si rende necessaria la rimozione del versamento ematico intra articolare con una procedura che viene chiamata artrocentesi. L’artrocentesi dà immediato giovamento al paziente e talora è necessario ripeterla a distanza di qualche giorno. Una volta risolto il periodo acuto iniziale, che di solito non si prolunga per più di 5-10 giorni, si intraprende subito un trattamento riabilitativo intensivo mirato alla ripresa dell’articolarità completa e della muscolatura. Il vostro ortopedico, assieme al fisioterapista, vi introdurrà ad un protocollo riabilitativo personalizzato. In questa fase è utile mantenere il tutore articolato durante il giorno per evitare episodi distorsivi particolarmente frequenti nel primo mese dopo la rottura del legamento. Una volta recuperato il movimento completo e passata la fase di dolore acuto si deve prendere una decisione se proseguire con il trattamento conservativo o passare alla ricostruzione legamentosa chirurgica. Come accennato precedentemente, la decisone dipende da vari fattori. Pazienti più giovani necessitano più frequentemente di intervento chirurgico in quanto accettano meno bene l’idea di dover abbandonare molte attività sportive “a rischio” (calcio, rugby, pallavolo, pallacanestro, beach volley, arti marziali etc). Pazienti che vogliono assolutamente continuare queste attività sportive “a rischio”, anche se di età adulta, hanno l’indicazione all’intervento. Infine, pazienti che, anche con un trattamento conservativo ben eseguito, accusano costante sensazione di instabilità e cedimenti anche nelle normali attività della vita quotidiana necessitano senz’altro di ricostruzione legamento. Se invece il paziente accetta di rinunciare alla attività sportiva “a rischio”, non ha cedimenti nella vita quotidiana, non ha coesistenti lesioni meniscali, non è sportivo e magari ha un’età superiore ai 35-40 anni, può considerare di evitare l’intervento e proseguire il trattamento conservativo. In questo caso, sotto controllo ortopedico, si continua la riabilitazione aggiungendo esercizi di rinforzo, di coordinamento muscolare e propriocettivi. La cosa che è importante ricordare che trattamento conservativo non significa nessun trattamento, anzi!!
Trattamento chirurgico
L’obiettivo della chirurgia è di ricostruire un Legamento Crociato Anteriore che possa garantire stabilità al ginocchio. Prima dell’intervento è indispensabile che il ginocchio abbia recuperato un’articolarità completa e che si sia ridotto il gonfiore. La ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore viene eseguita utilizzando un tendine prelevato dal paziente stesso o un tendine da donatore. In alcuni casi può essere utilizzato un tendine artificiale. L’intervento viene eseguito in artroscopia mentre il prelievo del tendine viene eseguito a cielo aperto con un’incisione di circa 4 cm. La maggior parte di questi interventi viene eseguita in regime di day surgery e richiede una sola notte di ricovero.
Esistono numerose tecniche chirurgiche e numerosi tipi di trapianto che possono essere impiegati per ricostruire il legamento crociato anteriore. A seguire una breve descrizione delle tecniche più comuni.
- Gracile e semitendinoso
Probabilmente oggi il tipo di trapianto più diffuso in Italia per la facilità del prelievo, la bassa morbilità e la facilità del processo di riabilitazione postoperatoria. Si esegue il prelievo disinserendo il tendine del gracile e del semitendinoso dalla loro inserzione sulla zampa d’oca. I due tendini sono molto lunghi e possono essere quindi raddoppiati, triplicati o quadruplicati per rendere il neo tendine più resistente.
- Tendine rotuleo
In passato molto comune in Italia perché facile da prelevare, garantisce un’ottima tenuta e si integra in fretta. Si utilizza la porzione di tendine rotuleo che collega la rotula alla tibia con le due bratte ossee terminali. Inoltre, va ricordato, che è stato il primo ad essere impiegato con la tecnica artroscopica. Un grande svantaggio del tendine rotuleo è il dolore nella parte anteriore del ginocchio che si accentua nell’ inginocchiarsi e spesso anche la notevole ipotonotrofia muscolare che residua nello sportivo non professionista.
- Tendine quadricipitale
Il tendine quadricipitale è una struttura molto spessa e resistente ed è stato proposto da molti anni per questo impiego rimuovendo anche la bratta ossea rotulea. Il postoperatori è spesso un po’ più difficile e doloroso. Utile nelle revisioni, ossia nel trattamento delle ri-rotture del legamento crociato anteriore.
- Allograft
In alcuni casi, viene utilizzato un allotrapianto. Un allotrapianto è costituito da un tessuto che viene da un donatore. Questo tessuto viene prelevato dal donatore al momento del decesso e inviato ad una banca dei tessuti. Il tessuto è controllato per qualsiasi tipo di infezione, sterilizzato e conservato in un congelatore. Quando necessario è ordinato dal chirurgo alla Banca dei tessuti ed utilizzato per sostituire il legamento rotto. Il trapianto allogenico può essere rappresentato da tendine tibiale, tendine rotuleo o dal tendine di Achille. Il vantaggio di utilizzare un allotrapianto è che il chirurgo non deve eseguire alcun prelievo dal paziente stesso e limita quindi la possibilità di dolore o tendinopatie dal sito di prelievo.
B: tendine rotuleo
C: tendine d’Achille
- Cosa devo sapere prima di un intervento chirurgico?
La decisione di procedere con il trattamento chirurgico deve essere presa insieme da paziente e chirurgo. È fondamentale che il paziente abbia chiaro l’intervento ed il protocollo riabilitativo che lo attende. Se ci sono dubbi o domande è opportuno chiarire tutto con il chirurgo prima dell’intervento. Una volta che si decide di eseguire l’intervento il chirurgo suggerirà al paziente di eseguire un esame clinico completo con il proprio medico curante in maniera di arrivare all’operazione nella miglior condizione possibile. Può anche essere utile incontrare il fisioterapista che seguirà la riabilitazione dopo l’intervento chirurgico. Il vostro terapista potrà aiutarvi ad arrivare all’intervento con il ginocchio nelle migliori condizioni possibili, inoltre vi insegnerà alcuni esercizi utili per i primi giorni post operatori. Il ricovero avviene generalmente la mattina dell’intervento. E’ fondamentale giungere a digiuno (di acqua e cibo). Il digiuno deve iniziare dalla mezza notte precedente.
- Procedura chirurgica Gracile e Semitendinoso
L’intervento viene eseguito in anestesia locoregionale (tronculare o spinale) o in anestesia generale. Dopo la preparazione del campo operatorio in maniera sterile si eseguono due piccole incisioni anteriormente al ginocchio ai lati del tendine rotuleo. Queste incisioni rappresentano i due portali artroscopici, uno per la telecamera ed uno per gli strumenti di lavoro. In questa fase si conferma la rottura del Legamento Crociato Anteriore, si valutano eventuali lesioni meniscali. In seguito dopo la prima fase diagnostica si procede al prelievo dei tendini. Si esegue un’incisione lungo il bordo interno del ginocchio, medialmente alla tuberosità tibiale alta, circa 3 cm al disotto della rima articolare. Attraverso questa incisione si giunge sulla zampa d’oca, una formazione anatomica costituta dai tendini del sartorio, gracile e semitendinoso. Dopo aver inciso la fascia del sartorio si espongono il gracile ed il semitendinoso, si preparano con un filo di sutura quindi si disinseriscono e con degli appositi strumenti si esegue il prelievo di tutta la componente tendinea. Per rendere più robusto il neo crociato i due tendini si raddoppiano, triplicano o quadruplicano (si ripiegano più volte su se stessi). Successivamente, si torna a lavorare all’interno del ginocchio in artroscopia. Il residuo del legamento originale viene rimosso, viene preparata la gola intercondiloidea. Questa parte dell’intervento è indicata come una plastica della gola. Una volta fatto questo si eseguono un foro sulla tibia ed uno sul femore per poter passare e posizionare il nuovo Legamento Crociato Anteriore. Si controlla che i fori permettano un posizionamento corretto del trapianto. Una volta posizionato il nuovo Legamento Crociato Anteriore lo si fissa con dei mezzi di sintesi. Terminata la ricostruzione si esegue la sutura sul sito di prelievo, gli accessi artroscopici possono non essere suturati. Un drenaggio viene generalmente posizionato all’interno del ginocchio per le prime 12 ore.
- Procedura chirurgica tendine rotuleo
L’intervento viene eseguito in anestesia locoregionale (tronculare o spinale) o in anestesia generale. Dopo la preparazione del campo operatorio in maniera sterile si eseguono due piccole incisioni anteriormente al ginocchio ai lati del tendine rotuleo. Queste incisioni rappresentano i due portali artroscopici, uno per la telecamera ed uno per gli strumenti di lavoro. In questa fase si conferma la rottura del Legamento Crociato Anteriore, si valutano eventuali lesioni meniscali. In seguito dopo la prima fase diagnostica si procede al prelievo dei tendini. Una piccola incisione viene fatta a partire dalla rotula sino alla tuberosità tibiale. Attraverso questa incisione si espone il tendine rotuleo, si prepara e si preleva la sua porzione centrale compresa la bratta ossea rotulea e tibiale. Vengono eseguiti dei fori sulle bratte ossee per poter passare dei fili di sutura che serviranno a trazionare il nuovo Legamento Crociato Anteriore. Successivamente, si torna a lavorare all’interno del ginocchio in artroscopia. Il residuo del legamento originale viene rimosso, viene preparata la gola intercondiloidea. Questa parte dell’intervento è indicato come una plastica della gola. Una volta fatto questo si eseguono un foro sulla tibia ed uno sul femore per poter passare e posizionare il nuovo Legamento Crociato Anteriore. Si controllo che i fori permettano un posizionamento corretto del trapianto. Una volta posizionato il nuovo Legamento Crociato Anteriore lo si fissa con dei mezzi di sintesi. Terminata la ricostruzione si esegue la sutura sul sito di prelievo, gli accessi artroscopici possono non essere suturati. Un drenaggio viene generalmente posizionato all’interno del ginocchio per le prime 12 ore.
Complicazioni
Come con tutti i principali interventi chirurgici, possono verificarsi complicazioni. Questo documento non fornisce un elenco completo delle possibili complicazioni, ma fa evidenziare alcuni dei problemi più comuni. Alcune delle più comuni complicanze a seguito di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore sono:
rigidità e difficoltà nel recupero del movimento
infezione superficiale/profonda
versamenti articolari ripetuti
instabilità articolare residua
dolore sulla sede del prelievo
ipoestesia della regione anterolaterale del ginocchio
necessità di dover eseguire un doppio prelievo tendine
fratture della rotula (intervento con tendine rotuleo o quadricipitale)
complicanze anestesiologiche
stasi venosa/tromboflebite
Dopo l’intervento chirurgico, l’organismo integra progressivamente il nuovo legamento sia all’interno dei tunnel ossei tibiale e femorale sia nel suo tragitto articolare. Questo processo, chiamato neoligamentizzazione, richiede circa 12 settimane. Durante questo periodo il trapianto è più debole il che significa che ha una maggiore possibilità di andare incontro a perdita della tensione o a rottura.
Riabilitazione post chirurgica
La riabilitazione dopo ricostruzione del LCA dura circa 2 mesi. Nel primo periodo di 3-4 settimane è frequente che al paziente venga richiesto di portare un tutore durante la giornata. L’uso dei bastoni canadesi è normalmente confinato alla prima settimana dopo l’intervento. Durante questo periodo il carico sarà comunque concesso. Le sedute di fisioterapia sono di solito quotidiane o quantomeno 3 volte a settimana Esistono numerosi protocolli riabilitative dedicati anche a seconda del tipo di innesto utilizzato. L’idrokinesiterapia, quando disponibile, è un valido ausilio riabilitativo è può essere iniziata dal 7° giorno e proseguita fino al 2° mese..
A seguire il paziente riprende progressivamente il lavoro sul campo sportivo e continua almeno fino al 6° mese un programma di potenziamento muscolare e di ripresa della coordinazione per la ripresa del gesto sportivo. Il ritorno allo sport avviene generalmente dopo 6 mesi.
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