La Cartilagine
La Cartilagine articolare ricopre le estremità delle ossa. Ha una superficie liscia , che permette alle ossa contrapposte di scivolare una sull’altra senza frizione. Il tessuto cartilagineo non è vascolarizzato e per tale motivo una volta lesionato non guarisce spontaneamente. Le patologie della cartilagine sono molto comuni nel ginocchio. Possono avere un’origine traumatica o più comunemente degenerativa. Le lesioni traumatiche sono conseguenza di traumi diretti da impatto sul ginocchio o esiti di gravi distorsioni articolari. Le lesioni degenerative possono dipendere da una alterata biomeccanica del ginocchio o degli arti inferiori, dal sovrappeso, da predisposizione congenita o essere manifestazioni dell’artrosi. Le lesioni spesso appaiono come interruzioni o veri e propri buchi nel contesto della superficie cartilaginea. Se la lesione giunge sino al piano osseo subcondrale è detta a tutto spessore. In questi casi è solitamente necessario un trattamento chirurgico. Gli interventi di riparazione della cartilagine sono difficili, richiedono una riabilitazione lunga ed i risultati sono variabili. Quando le lesioni sono profonde giungendo sino all’osso subcondrale che è innervato, compare la sintomatologia dolorosa. I difetti cartilaginei possono essere classificati in IV gradi secondo la classificazione di Outerbridge. Il grado I presenta un rammollimento della cartilagine o una fibrillazione, il grado II una lesione superficiale, il grado III una lesione più ampia e profonda che non giunge all’osso subcondrale ed il grado IV una lesione a tutto spessore con esposizione dell’osso subcondrale.
Diagnosi
Quantificare l’entità del danno della cartilagine è molto complesso. E’ fondamentale come in ogni tipo di patologia eseguire una accurata anamnesi ed un attento esame clinico. Il danno cartilagineo può interessare prevalentemente l’articolazione femori-tibiale, l’articolazione femori rotule o ambe due. Il vostro ortopedico a seconda del sospetto clinico è possibile che richieda proiezione radiografiche dedicate. In particolare per l’articolazione femori rotule è utile la proiezione laterale e le proiezioni assiali a diversi gradi di flessione del ginocchio. Per il danno femori tibiale sono utili le proiezioni sotto carico in antero – posteriore e la postero anteriore secondo Rosemberg. La RMN aiuta a valutare la lesione cartilaginea e lo stato dell’osso subcondrale. In alcuni casi può essere necessario eseguire un’artoscopia diagnostica per valutare con certezza localizzazione, estensione e profondità della lesione.
Procedura chirurgica
Sono stati sviluppati molti tecniche di trattamento chirurgico per le lesioni cartilaginee. Le tecniche si distinguono tra riparative e rigenerative. Una chirurgia riparativa può aiutare a riempire la lesione, ma non ripristina la struttura cartilaginea e di conseguenza la funzione non sarà quella della cartilagine nativa. La chirurgia riparativa dà comunque buoni risultati nei casi ben selezionati. La chirurgia rigenerativa permette di riempire una lesione con tessuto in teoria identico a quello naturale. La selezione dei pazienti con queste metodiche è fondamentale. La decisione finale su quale intervento chirurgico effettuare sarà basata sul tipo di lesione, sull’età del paziente sul tipo di attività e sulle richieste funzionali. Se il ginocchio presenta anche problemi di deformità assiali (ginocchio varo) sarà necessario correggerle chirurgicamente.
Chirurgia Riparativa
Debridement artroscopico
In artroscopia si esegue una pulizia dai frammenti mobili cartilaginei e si stabilizzano i margini della lesione. Questa procedura viene anche detta condroplastica. Lo scopo è quello di ottenere un risultato immediato per un breve tempo. In alcuni casi il trattamento ha buoni risultati anche per alcuni anni. Questo tipo di trattamento è rivolto ai pazienti con lesioni troppo grandi per essere sottoposte ad innesti.
Microfrattura
In artroscopia con uno strumento dedicato simile ad un punteruolo si eseguono sull’osso subcondrale, non più ricoperto di cartilagine, delle microperforazioni. Queste perforazioni portano l’osso subcondrale a sanguinare e quindi a portare fattori di crescita stimolanti la formazione di un tessuto simil cartilagineo detto fibrocartilagine. I paziente sottoposti a microfratture dovranno osservare un periodi di scarico articolare di circa 40 giorni.
Chirurgia Rigenerativa
AMIC (Autologous matrix-induced chondrogenesis)
Questa tecnica, ampiamente utilizata, prevede l’esecuzione di microfratture in associazione ad una membrana di tessuto collagenico. Lo scopo della membrana è di riempire il difetto, di evitare la dispersione dei fattori di crescita provenienti dal sanguinamento delle microfratture, fornire un substrato per la crescita e rigenerazione della cartilagine.
ACI, Trapianto di condrociti autologhi ( autologous chondrocyte implantation)
Questo metodo si basa sul razionale di ripristinare la normale struttura cartilaginea. Il trattametno è rivolto a pazienti giovani ( <50 anni) in assenza di lesioni di tipo degenerativo. L’osso subcondrale nella zona di lesione deve essere intatto, le dimensioni della lesine devono essere contenute (<4 cm2). Un primo intervento artroscopico è necessario per eseguire il prelievo di un frammento di tessuto cartilagineo integro. Tale prelievo viene eseguito al difuori delle zone di carico. Le cellule del tessuto prelevato vengono coltivate in laboratorio. In un secondo intervento il patch di tessuto ottenuto viene reimpiantato. Il secondo intervento può essere eseguito interamente in atroscopia o può richiedere una mini artrotomia. La problematica di questo trattamento è rappresentata dal sistema di fissaggio del patch coltivato e dalla qualità e quantità cellulare del patch stesso.
MACI (matrix-induced autologous chondrocyte implantation)
Rappresenta la stessa procedura descritta per la tecnica ACI con la differenza che il tessuto coltivato in laboratorio viene adagiato su una membrana di matrice ialuronica o collagenica.
Innesto osteocondrale autologo, mosaicoplastica
Con autologo si intende un tessuto che viene prelevato dal paziente stesso; la zona dove viene eseguito il prelievo si chiama sito donatore. Questo tipo di intervento comporta il prelievo dal sito donatore di una piccola quantità di cartilagine insieme all’osso subcondrale. Solitamente il sito donatore è sempre nel ginocchio, ma in una zona non sottoposta a carico o a sollecitazioni per prevenire possibili problemi causati dal prelievo. Solitamente vengono prelevati piccoli cilindri di tessuto osteocondrale sino ad ottenere le dimensioni della lesione da riempire. I prelievi eseguiti vengono messi uno affianco all’altro come a formare un mosaico sino a riempire il difetto. Questo tipo di procedura è stata ampiamente utilizzata per il trattamento dell’osteocondrite dissecante. Questo intervento risulta essere molto impegnativo dal punto di vista tecnico, il prelievo deve riempire per intero il difetto ed è gravato da possibili complicanze legate al prelievo ed all’innesto.
Innesto osteocondrale eterologo
Con allotrapianto o trapianto eterologo si intende un tessuto che proviene da un donatore. La procedura di trapianto allogenico osteocondrale viene utilizzata soprattutto per il trattamento dell’osteocondrite dissecante quando altri tipi di trattamento non hanno dato risultati soddisfacenti. E’ controindicato per i pazienti affetti da artrosi, può essere utilizzato nelle lesioni post traumatiche. Presenta limitazioni rappresentate dalla disponibilità del tessuto donatore ed è un intervento molto impegnativo. Il trapianto che può avere dimensioni importanti viene solitamente fissato con delle micro viti.
Innesto di derivazione sintetica
E’ una nuova procedura relativamente innovativa che prevede l’utilizzo di uno tessuto sintetico “bioingegnerizzato” suddiviso in strati. Lo strato profondo ha le caratteristiche del tessuto osseo mentre lo strato superficiale ha le caratteristiche della cartilagine. Il razionale di questo tessuto è di riempire il gap osteocondrale e di essere riabitato da tessuto cellulare osseo e cartilagineo.
Articoli Utili
Patologie del legamento crociato anteriore
