Protesi d’anca quali scegliere?

Come può un paziente prendere una decisione sul modello di protesi adatto a lui ed alle sue richieste?

In realtà, crediamo che sia molto difficile. La qualità di una protesi dell’anca rispetto ad un altra si possono in via teorica desumere dai risultati delle ricerche pubblicate nella letteratura specialistica ma, nella pratica dei fatti, è molto difficile per un “profano” orientarsi nella enormità di informazioni contrastanti attualmente disponibili. Inoltre, risultati ottenuti da un chirurgo, magari l’inventore di un determinato modello protesico, non sempre possono essere riprodotti da un differente operatore ed è quindi impossibile per il paziente scindere la scelta del chirurgo da quella della protesi. In pratica non è possibile, e non è conveniente, recarsi da un chirurgo e richiedere di avere impiantata un determinato tipo di protesi per l’anca. Il chirurgo deve spiegarvi pro e contro delle differenti scelte e comunicarvi i risultati da lui ottenuti con la protesi che vi sta proponendo. La migliore garanzia di avere un buon risultato si ottiene selezionando un chirurgo esperto che vi applichi una protesi della quale lui abbia una lunga esperienza e dei buoni risultati a distanza.

Cosa è lecito chiedere al vostro chirurgo:

• Quali sono i risultati clinici della protesi di anca che volete impiegare nel mio caso?
• I risultati di questa protesi totale dell’anca sono stati pubblicati?
• Posso leggere sui risultati?
• Quali sono i vostri risultati clinici personali con questa protesi?
• Avete un registro personale circa i risultati?
• Quanto è lunga la vostra esperienza e che follow up avete con questa protesi?
• Quali solo le ragioni per cui credete che questo tipo di protesi sai migliore nel mio caso?

 

E’ infine importante ricordare che anche se sono disponibili buoni test meccanici e di laboratorio per una determinata protesi, questi non sostituiscono e non hanno la stessa importanza dei risultati clinici ottenuti sui pazienti. Troppe volte in passato impianti protesici che sembravano eccezionali in laboratorio si sono rivelati fallimenti nella pratica clinica.

PROTESI D’ANCA CONVENZIONALI

 

Per protesi d’anca convenzionali si intendono i modelli che sono stati introdotti circa 50 anni fa’ e che hanno mantenuto delle caratteristiche costanti fino ad oggi.

Ovviamente si sono succeduti molti modelli differenti di protesi dell’anca “convenzionali”, ma tutti hanno in comune: coppa acetabolare cementata e stelo cementato oltre all’articolazione classica: testa metallica con coppa in polietilene.

Nella radiografia si osserva la coppa in polietilene con uno strato esterno di cemento e lo stelo metallico inserito nel femore anch’esso circondato da un alone bianco che rappresenta il cemento impiegato per la sua fissazione.

 

 

 

 

 

Storia:

 

le protesi convenzionali dell’anca sono state sviluppate ed introdotte all’inizio degli anni 60 del XX secolo ad opera del chirurgo inglese sir John Charnley. Il suo contributo allo sviluppo ed affermazione della chirurgia protesica dell’anca assieme alla lungimiranza delle sue intuizioni rimangono tuttoggi ineguagliate. Il suo modello era dotato di testina fissa monoblocco da 22mm, ossia molto piccola rispetto ad una testa femorale umana. Il concetto alla base del suo modello era che il piccolo diametro della testa diminuisse l’usura del polietilene. Per tale motivo chiamò la sua tecnica “low friction arthroplasty” ossia protesi a bassa usura.

 

 

Pur se con alcune modifiche, questo modello è ancora oggi in uso ed ha quindi il registro ed i risultati più lunghi disponibili. I vantaggi che hanno queste protesi oggi sono nei bassi costi e nella disponibilità di casistiche che riportano risultati ad oltre 30 anni. Gli svantaggi sono invece un aumentato rischio di lussazione per la testa di piccolo diametro ed una tecnica chirurgica più complessa e che, soprattutto, non perdona neanche piccolo errori. L’impiego di protesi “convenzionali” oggi è ancora molto diffuso in Inghilterra e Svezia dove circa il 75% di tutti i dispositivi totali dell’anca ancora in uso sono protesi convenzionale cementate, anche in pazienti giovani. In altri paesi, e tra di essi l’Italia, le protesi convenzionali cementate sono impiantate solo in pazienti anziani, con osso osteoporotico e con livello di attività più basso e quindi con minor consumo del polietilene.

 

 

Risultati:

 

Recentemente sono stati pubblicati i risultati a 25 anni di distanza su 2000 protesi di tipo Charnley impiantate tra il 1969 ed il 1971 alla Mayo Clinic (Rochester-USA). E’ interessante vedere l’incredibile livello dei risultati ottenuti anche in considerazione del fatto che si impiegavano componenti, cemento, polietilene e tecniche chirurgiche molto meno avanzate di quelle che abbiamo oggi. Nella tabella i risultati ottenuti con la protesi di Charnley a 10 e 25 anni nello stesso gruppo di pazienti

Anni dall’intervento	% ancora funzionanti
10 anni	92 %
25 anni	77,5 %

(Berry 2002)

Ancora oggi quindi i risultati a distanza andrebbero paragonati utilizzando come riferimento quelli ottenuti con la protesi “convenzionale” di Charnley.

 

 

PROTESI D’ANCA MODERNE

 

Dal 1960′ ad oggi si sono succeduti moltissimi modelli protesici proposti da differenti chirurghi e prodotti da numerose aziende operanti in questo settore. L’obiettivo è sempre stato di costruire modelli migliori e di ovviare con soluzioni nuove a problemi apparsi nell’impiego dei modelli precedenti. Uno studio recente ha evidenziato che i chirurghi inglesi, attualmente, stanno usando 62 differenti modelli protesici di anca, prodotti da dodici diverse aziende. Per la maggior parte non vi sono pubblicati in letteratura risultati a distanza significativi di questi modelli protesici. Inoltre il prezzo delle protesi impiegate è risultato molto variabile, compreso tra le 250 e le £ 2 500 sterline, e non si è trovata corrispondenza tra prezzo e qualità dei risultati. Alcuni dei modelli meno costosi hanno avuti i migliori risultati. In altri paesi, inclusa l’Italia, il numero di modelli e di aziende produttrici di protesi di anca è ancora maggiore. (Murray 1995)

Attualmente la protesi in commercio si possono raggruppare nelle seguenti categorie:

 

• Protesi di rivestimento
  1. resurfacing
  2. emi resurfacing

 

 

 

 

 

Le protesi di rivestimento prevedono la conservazione di tutta o quasi (emiresurfacing) la testa femorale. Sono degli impianti che vanno a ricoprire l’articolazione malata. Utilizzano delle mega-teste (del diametro della testa femorale originale) in metallo ed un acetabolo a basso profilo in metallo.

 

 

• Protesi a stelo corto

Sono protesi che prevedono il sacrificio della testa femorale e conservando l’osso cervicale. Hanno una presa metafisaria a press – fit (ancoraggio biologico). Possono utilizzare testine femorali in ceramica o in metallo.

 

 

 

 

 

 

 

 

• Protesi a stelo lungo

Sono protesi tradizionali, anche se i disegni si sono negli anni evoluti. Hanno una tenuta diafisaria o meta diafisaria a press- fit. Possono utilizzare testine femorali in ceramica o in metallo.

 

 

 

 

 

 

 

 

• Protesi a stelo cementato

Sono protesi a tradizionalmente a stelo lungo, ma oggi anche a stelo corto che vengono fissate all’osso con l’ausilio del polimetilmetacrilato (cemento osseo). Vengono generalmente utilizzate nell’anziano o comunque nei pazienti osteoporotici. Possono utilizzare testine femorali in ceramica o in metallo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Protesi modulari

Sono protesi con stelo di lunghezza variabile, generalmente lungo. Per modulari si intende che lo stelo non è monoblocco, bensì costituito generalmente da 2 componenti che permettono di avere a disposizione un’ampia varietà di dimensioni per poter trattare un femore con morfologia non fisiologica.

 

 

 

 

 

 

 

• Protesi da revisione

Sono protesi a stelo molto lungo, cementate o a press fit che vengono utilizzate per sostituire una protesi precedentemente impiantata.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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