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Necrosi asettica della testa del femore

Necrosi asettica della testa del femore

Epidemiologia

La necrosi asettica della testa femorale è una patologia reltivamente frequente che porta alla precoce degenerazione dell’articolazione dell’anca. Ha una frequenza differente nei differenti gruppi etnici. Negli Stati Uniti, ed in generale in occidente, si presenta ad una età media di 39 anni, ed il 5-18% delle protesi di anca impiantate sono conseguenti a questa patologia. In India, Cina e Giappone la frequenza è significativamente superiore.

 

Definizione

L’osso è un tessuto vivente che come tutti i tessuti del nostro organismo va incontro ad un ricambio continuo. La maggior parte dei tessuti corporei ricevono nutrimento da vasi sanguigni che portano il sangue necessario alla loro sopravvivenza. Nella maggior parte dei distretti corporei arrivano più vasi nutritizi e quindi la chiusura di un vaso, in queste condizioni, non determina danni tessutali in quanto i vasi rimanenti sono sufficienti ad apportare nutrimento adeguato. Alcune zone del corpo, ed in particolare dello scheletro, hanno invece una vascolarizzazione inferiore, appena bastante alla sopravvivenza. Una di queste zone è la testa del femore. La necrosi della testa femorale è la condizione patologica che si realizza con l’interruzione dell’apporto vascolare a questa regione del nostro scheletro.

 

Anatomia

vascolarizzazione della testa femoraleLa testa del femore riceve il suo apporto ematico dal bacino e dal collo femorale. Il sangue proveniente dal bacino viene portato dalla arteria del legamento rotondo, un piccolo vaso che decorre assieme a questo legamento che unisce la testa femorale al fondo dell’acetabolo. Questo vaso è molto importante per l’apporto ematico durante gli anni della crescita mentre nell’adulto spesso è obliterato o comunque meno determinante.

vascolarizzazione della testa femoraleLa seconda e principale fonte di approvvigionamento di sangue della testa femorale e quella fornita dai vasi retinacolari. Questi sono 10-12 piccoli vasi che provengono dalla capsula articolare e penetrano nell’osso a livello della giunzione laterale e posteriore tra la testa del femore ed il collo femorale. Tali vasi originano dall’arteria circonflessa mediale e dal ramo superiore dell’arteria circonflessa laterale.

 

 

 

Cause

Le cause che portano all’insorgere della necrosi asettica della testa femorale sono solo in parte conosciute.

  • Una prima e semplice classificazione può essere tra le forme esito o meno di un evento traumatico. Le forme post traumatiche, possono essere conseguenti ad episodi di lussazione dell’anca o a fratture del collo femorale. Ambedue queste condizioni possono interrompere la maggior parte dell’apporto vascolare al femore prossimale a causa della rottura del legamento rotondo e delle arterie retinacolari. La lussazione della testa femorale può essere anche eseguita dal chirurgo ortopedico per eseguire alcuni tipi di interventi sull’anca come fratture dell’acetabolo, osteotomie del bacino, osteocondroplastica a cielo aperto per le sindromi da conflitto femoro acetabolare, neoplasie del bacino, protesi di rivestimento. La necrosi conseguente a frattura del collo femorale di verifica in esito a fratture sottocapitate o della base del collo femorale. La possibilità che si verifichi una necrosi è dipendente da quanto la frattura è scomposta e dal tempo intercorso prima dell’intervento. Per tale motivo le fratture scomposte vengono, in linea di massima, trattate direttamente con la applicazione di una protesi di anca. Fattore importante per prendere la decisione sul tipo di intervento è ovviamente anche l’età. Nei giovani infatti, almeno a parere di chi scrive, tutto deve essere tentato, anche nelle fratture scomposte, per salvare la testa femorale ed evitare interventi di sostituzione. La necrosi dopo una frattura del collo femorale trattata con osteosintesi può intervenire fino a 5 anni dopo l’intervento stesso.

 

  • Le cause non traumatiche sono molteplici. In questo gruppo, in circa il 50% dei casi la necrosi è bilaterale e la cause più frequenti sono l’uso prolungato di CORTISONE e l’ALCOLISMO. Esiste una ampia letteratura sulla relazione tra necrosi della testa e TERAPIE CORTISONICHE. In Italia circa il 50-60% delle necrosi sono di questa origine. In linea di massima esiste una maggior possibilità di insorgenza dopo trattamenti prolungati per più di 6-8 settimane con dosaggi superiori ai 30 mg/die con terapia orale. E’ stato osservato che la necrosi nei pazienti costretti a continuare queste terapie per molti anni se interviene, interviene nei primi 12 mesi. Dopo questo periodo, anche continuando l’assunzione di cortisone, il rischio non aumenta. E’ importante quindi sottolineare che non tutti i pazienti che assumono cortisone presenteranno una necrosi della testa femorale. In valori assoluti è stato calcolato che circa l’8% dei pazienti che assumono terapie cortisoniche prolungate vanno incontro a necrosi. L’ALCOLISMO è responsabile, secondo la letteratura di un 20-40% delle necrosi della testa femorale, in Italia questi valori son decisamente più bassi anche se è spesso difficile averne conferma dal paziente stesso. Quanto detto si spiega con il fatto che la necrosi non è conseguenza solo di un alcolismo conclamato ma anche di semplice abuso cronico di alcolici. E’ stato studiato che chi assume più di 400 ml di alcool a settimana ha un rischio aumentato di circa 10 volte.

 

Tra le cause meno frequenti si possono elencare:

RADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

LUPUS ERITEMATOSO

VASCULITI

EMOGLOBINOPATIE

CIRROSI EPATICA

IPERLIPIDEMIA IDIOPATICA

GOTTA

HIV

SINDROME DI GAUCHER

MALATTIA DEI CASSONI

PANCREATITE CRONICA

MORBO DI CROHN.

In una discreta percentuale dei pazienti, anche approfondendo gli esami diagnostici, non si riesce a giungere ad una correlazione certa con una delle cause sopra elencate. In questi casi si parla di forme IDIOPATICHE di necrosi della testa femorale. Queste forme rappresentano, in alcune casistiche, fino al 25% del totale

 

Patogenesi e Classificazione

 

L’evento ischemico interrompe l’afflusso sanguigno ad una porzione della testa femorale. La dimensione e la localizzazione del danno sono variabili ed hanno notevole importanza anche per quanto riguarda il trattamento e la prognosi. Lesioni di piccole dimensioni e fuori dalla zona di carico hanno prognosi migliore di lesioni più estese ed in zona di carico.

Nello stadio iniziale, appena interrotto il flusso sanguigno, la risonanza magnetica individua un edema dell’osso interessato. In questo stadio (Stadio I Steinberg), la radiografia è assolutamente normale. Successivamente, l’organismo tenta di mettere in atto un processo riparativo inviando gettoni vascolari che, partendo dall’osso circostante la zona necrotica, cercano di ri-vascolarizzare la testa femorale. Questo tentativo, purtroppo, non riesce perché i vasi non sono in grado di procedere in un tessuto rigido come è l’osso. Quello che avviene quindi è che questo tentativo di riparazione esita nella deposizione di nuovo osso ai confini della zona necrotica che risulta sempre più isolata dall’osso vitale. In questo stadio (Stadio II Steinberg) si nota attorno alla zona necrotica un linea di radiolucenza che ci fornisce una immagine esatta della estensione del danno. Il profilo della testa è ancora normale.

La testa del femore è a questo punto condannata in quanto la resistenza meccanica della zona necrotica diminuisce e la testa inizia a deformarsi dapprima solo nell’osso sub condrale (Stadio III Steinberg), successivamente in modo più grossolano (Stadio IV Steinberg). Il fatto che la testa femorale perda la sua sfericità e l’incongruenza che si viene a creare con l’acetabolo che la contiene porta a questo punto alla degenerazione artrosica completa della articolazione (Stadio V e VI di Steinberg). Oltre l’80% delle anche affette da necrosi, se non trattate, evolvono del collasso e necessitano di impianto di protesi di anca.

La descrizione di come evolve questa malattia fa capire quanto sia importante eseguire una diagnosi precoce

Steinberg I

 

 

stadio I: Rx neg. ,RMN e Scintigrafia +

 

 

 

 

Steinberg II

 

 

stadio II: lesioni cistiche e sclerosi

 

 

 

 

Steinberg III

 

stadio III: collasso subcondrale

 

 

 

 

 

Steinberg IV

 

stadio IV: collasso della testa, acetabolo normale

 

 

 

 

 

 

Steinberg V

 

stadio V: collasso della testa, acetabolo danneggiato

 

 

 

 

 

Diagnosi

La necrosi asettica della testa del femore è una patologia di difficile diagnosi soprattutto nei suoi stadi iniziali. Il dolore è quello tipico dell’anca, localizzato in sede inguinale, irradiato sul gluteo e sulla faccia anteriore e mediale della coscia talora fino a raggiungere il ginocchio. Si acuisce con le torsioni dell’arto, soprattutto con la rotazione interna e diviene acuto con il carico.

Gli esami diagnostici essenziali sono la radiografia tradizionale, la risonanza magnetica e la scintigrafia ossea con tecnezio 99.

Rx A-P necrosi Steinberg IILa radiografia deve essere di buona qualità e consente, a partire dallo stadio II di Steinberg di seguire lo sviluppo della malattia. E’ sempre negativa nelle fasi iniziali ma questo non deve trarre in inganno l’ortopedico. Và sempre eseguita nelle due proiezioni, anteroposteriore ed assiale, e rimane il miglior strumento per valutare la perdita di sfericità della testa femorale.

 

 

 

 

 

RMN necrosi Steinberg II

La risonanza ci premette di fare la diagnosi precoce, ci da una buona valutazione delle dimensioni della necrosi e ci permette, senza esporre il paziente ad irradiazione, di seguire lo sviluppo della malattia e il risultato del trattamento.

 

La scintigrafia ossea si esegue più raramente grazie anche alla migliore disponibilità e qualità degli apparecchi di risonanza magnetica attualmente disponibili. Va eseguita dopo infusione di Tecnezio 99, richiedendo i particolari del femore prossimale ed è importante per differenziare la necrosi dalla algodistrofia del femore prossimale.

 

Trattamento

La storia naturale della necrosi della testa femorale non trattata e generalmente infausta. Solo le lesioni di piccole dimensioni (massimo 10% del volume della testa femorale) e localizzate fuori dall’area di trasmissione del carico hanno una prognosi positiva anche in assenza di trattamento. Per tutte le altre lesioni si pone il dilemma della scelta del trattamento ottimale tra una grossa varietà di metodi proposti dai diversi gruppi di studio.

Il trattamento ideale per ogni singolo paziente và deciso prendendo in esame numerosi parametri: età, storia clinica, necessità di continuare terapie cortisoniche, presenza di necrosi all’altra anca sede e dimensioni dell’area necrotica. Non esiste un unico approccio valido per il trattamento di tutte le anche affette da necrosi. Sta al chirurgo ed alla sua esperienza identificare il percorso corretto per ogni singolo paziente. La nostra esperienza personale sul trattamento di oltre 500 pazienti affetti da osteonecrosi ci ha portato, nel 2004, a pubblicare un libro su questo argomento (Avascular necrosis of the femoral head. Current trends. Santori et al Ed -Springer Verlag, 2004) nel quale abbiamo esposto il nostro orientamento nel trattamento di questa malattia.

A seguire un elenco delle opzioni terapeutiche suddivise nei seguenti 3 gruppi:

 

METODI INCRUENTI

TRATTAMENTO CHIRURGICO NON SOSTITUTIVO

TRATTAMENTO CHIRURGICO PROTESICO

 

 

Metodi incruenti

Per incruento si intende un trattamento che non comporta interventi chirurgici.

– Trattamento con difosfonati. Si tratta di farmaci che vengono comunemente impiegati per il trattamento della osteoporosi. Studi pubblicati hanno descritto una diminuzione del collasso della testa femorale con l’assunzione di 70mg di alendronato/die per 25 settimane a partire dalla diagnosi. Può essere eseguita anche in associazione in supporto ad alcune tecniche chirurgiche.

– Onde d’urto. Si tratta di una trattamento con onde acustiche che trasportano alta energia in profondità. Impiegate da molti anni per frantumare i calcoli renali, trovano delle indicazioni in ortopedia da circa 12 anni. Tra di esse è stata proposta per il trattamento delle fasi iniziali della necrosi. Agisce creando un sovvertimento locale del tessuto necrotico e stimolando la vascolarizzazione.

– Campi elettromagnetici pulsati (CEMP). Si tratta di campi elettromagnetici utilizzati in campo medico-ortopedico per stimolare la rigenerazione tissutale, la consolidazione delle fratture e la rivascolarizzazione. Possono essere utilizzati come terapia unica (negli stadi iniziali di lesioni piccole) o dopo intervento non sostitutivo. Normalmente questo trattamento và proseguito per almeno 3 mesi e per almeno 8 ore al giorno grazie all’apposizione di un magnete nella regione dell’anca.

– Medicina alternativa. Proposta da autori cinesi, paese nel quale la necrosi della testa del femore è molto comune. Non si è a conoscenza di studi scientifici randomizzati pubblicati su riviste occidentali.

 

Per trattamento chirurgico non sostitutivo si intendono quel gruppo di tecniche chirurgiche che hanno lo scopo di tentare di interrompere la degenerazione della testa del femore e, in alcune di queste, stimolare la rivascolarizzazione dell’osso necrotico. In generale sono indicate quando la zona necrotica interessa la zona di carico, ma non si è ancora verificato il collasso della testa. Le indicazioni possono essere più spinte quando i pazienti sono molto giovani.

Tra di esse ricordiamo:

  • TECNICHE DI DECOMPRESSIONE
  • OSTEOTOMIE
  • TECNICHE DI SUPPORTO MECCANICO
  • TECNICHE MICROCHIRURGICHE CON PERONE VASCOLARIZZATO
  • ARTROSCOPIA
  • ARTROPROTESI DI RIVESTIMENTO
  • CELLULE STAMINALI E FATTORI DI CRESCITA

Le osteotomie, laddove indicate, hanno un tasso di successo pari circa all’80% nello stadio II e al 60% nello stadio III.

 

Tecniche di decompressione

La decompressione della testa femorale è utilizzata da moltissimi anni con differenti metodiche chirurgiche che spiegano in parte l’eterogeneità dei risultati ottenuti. Il razionale di questa metodica consiste nell’interrompere l’isolamento della zona necrotica, favorire l’apporto sanguigno e la guarigione. La metodica più semplice è quella con perforazioni multiple eseguite nella zona necrotica con fili di 2-3mm di diametro. Le perforazioni multiple hanno tassi di successo del 60/80% nello stadio iniziale, tra il 30% ed il 70% nello stadio II e sotto al 30% nello stadio III.

In alternativa alle perforazioni multiple si può eseguire un foro unico, in questo caso la metodica prende il nome di core decompression o forage–biopsia. Anche in questo caso le tecniche si differenziano notevolmente per sede, diametro ed eventuale riempimento del foro eseguito. Questa estrema eterogeneità della tecnica chirurgica si spiega con la continua ricerca di un miglioramento del risultato. L’effetto collaterale però è che, per il medico e tanto più per il paziente, è difficile orientarsi e prendere la decisione giusta.

 

TECNICA PROPOSTA

mini accesso 2,5 cm.L’intervento da noi effettuato si avvale di un armamentario chirugico dedicato sviluppato verso la metà degli anni novanta. Si tratta di un set di strumenti disegnati appositamente per eseguire l’intervento con tecnica mini invasiva rendendo il tutto molto poco invasivo per il paziente e, allo stesso tempo, potenziando al massimo le possibilità di successo. Le peculiarità di questo trattamento consistono nella dimensione del foro eseguito che è di 12 mm, nello svuotamento accurato del tessuto necrotico ed infine nell’apposizione locale di osso vivente per stimolare la guarizione.

 

 

 

Prelievo della carota do osso vitaleIl tutto si esegue con una incisione di 2-3 cm e può essere descritto nelle sue tre fasi principali:

1° fase; si preleva una carota di 12 mm di diametro di osso spugnoso vitale dalla regione trocanterica eseguendo un tunnel che parte dalla regione laterale prossimale del femore e si dirige verso la zona necrotica.

 

 

carota di osso vitale

L’osso viene conservato per l’esecuzione della 3°fase.

 

 

 

 

 

 

decompressione della zona necrotica2° fase; si interrompe la rima di osso sclerotico che isola il tessuto necrotizzato e si svuota quest’ultima con un apposita strumentazione.

 

 

 

 

 

 

3° fase; si riempie la zona necrotica con l’osso vitale riempimento della zona necrotica con osso vitaleprelevato dalla zona trocanterica.

 

 

 

 

 

 

 

Nella monografia in lingua inglese da noi pubblicata nel 2004 (Avascular necrosis of the femoral head. Current trends. Santori et al Ed –Springer Verlag) riportavamo la nostra esperienza sui primi 180 casi eseguiti con questa metodica. Attualmente la nostra casistica è superiore ai 300 casi ed il follow-up massimo ha raggiunto i 12 anni. I risultati sono, anche per la nostra metodica, fortemente condizionati dallo stadio nel quale avviene l’intervento. A differenza delle tecniche più semplici e senza l’apporto di innesti ossei, i risultati sono soddisfacenti anche negli stadi intermedi ed in circa il 50% di quelli avanzati(III-IV di Steinberg). Nei casi più tardivi, che sono stati soprattutto pazienti molto giovani in cui volevamo evitare o almeno posporre l’impianto di una protesi, i risultati a 5 anni sono stati positivi solo nel 40% dei casi. E’ quindi evidente l’importanza di una diagnosi ed un intervento molto precoce. E’ parimenti ovvio che questo tipo di intervento non ha nessuna indicazione quando è già intervenuta un’artrosi secondaria. Noi crediamo che questa superiorità di risultato si spieghi con l’effetto rigemerante ottenuto con l’apposizione in situ di osso vitale.

 

innesto osseo e fattori di crescitaLa recente introduzione di fattori di crescita dell’osso come la BMP (Bone Morphogenetic Protein) apre notevoli prospettive di miglioramento alla core decompression. L’addizione agli innesti ossei di fattori di crescita ossea e di fattori che promuovono la formazione di nuovi vasi permette di guardare con ottimismo allo sviluppo di queste tecniche. Anche le tecniche di coltura di cellule staminali sono state recentemente applicate a questo tipo di intervento con risultati molto promettenti.

 

 

Osteotomie

Questo intervento è stato abbastanza diffuso in passato quando ancora non erano disponibili delle protesi affidabili. Per osteotomia si intende il ri-orientamento di una porzione del nostro scheletro ottenuta eseguendo una sezione dell’osso seguita dalla sua fissazione in una nuovo orientamento ritenuto più vantaggioso.

Vari sono i tipi di osteotomie proposte nel passato per la necrosi della testa femorale. Scopo comune è stato quello di rimuovere il carico dalla zona danneggiata cercando di trasmetterlo in una porzione sana della testa femorale. Tra di esse la più comunemente citata è quella proposta in Giappone dal Dott Sugioka che consiste ne sezionare e ruotare completamente il collo del femore. Grosso limite delle osteotomie, che ha portato alla loro quasi totale scomparsa, è l’estrema invasività unita al fatto che spesso risulta in deformità che rendono un eventuale futuro impianto di artroprotesi molto più complesso. In letteratura, comunque, le osteotomie, laddove indicate, hanno un tasso di successo intorno all’80% nello stadio II ed al 60% nello stadio III.

 

Tecniche di supporto meccanico

Queste tecniche partono dalla constatazione che uno dei problemi delle metodiche non sostituive è la scarsa resistenza meccanica della testa necrotica. Esistono diversi metodi proposti per rinforzare la zona danneggiato. Nella procedura denominata “trap door”, si solleva il frammento necrotico dopo lussazione dell’anca e si rinforza con applicazione di innesti o di cemento. Altri autori inseriscono dei chiodi in un materiale particolare, il tantalio, facendoli progredire fino alla zona sub condrale della testa danneggiata. Nonostante queste metodiche siano proposte da molti anni, non hanno mai guadagnato unanime consenso e rimangono confinate a pochi centri che le praticano.

 

Perone vascolarizzato

Questo intervento consiste nel prelievo di una porzione del perone con annesso il peduncolo vascolare che nutre l’osso e nel suo innesto nell’anca affetta da necrosi eseguendo anche la sutura vascolare nella nuova sede anatomica. L’intervento si esegue con una equipe composta da un ortopedico ed un microchirurgo ed ha lo scopo di innestare un trapianto vascolarizzato nella sede della sofferenza ischemica. A differenza della core decompression questo è un intervento notevolmente invasivo sia perché si asporta una porzione di osso dalla gamba sia perché le incisioni a livello dell’anca sono molto estese (30cm). Per la lunghezza dell’intervento e per la sua invasività questo intervento non si è mai diffuso oltre pochi centri specializzati. I tassi di successo di questo intervento pubblicati in letteratura sono tra il 60 e l’80%.

 

Artroscopia anca

Nel trattamento di questa patologia, l’artroscopia ha un ruolo più di stadiazione che di trattamento vero e proprio. Nella fase iniziale della malattia può infatti rendersi utile avere una idea delle condizioni esatte della superficie articolare per prendere la decisione corretta. Se esiste ancora una continuità tra il frammento osteonecrotico e la superficie articolare può essere indicato, soprattutto in pazienti giovani, proporre interventi di rivascolarizzazione della testa femorale. Nel caso in cui, all’atto della artroscopia si dovesse riscontrare un distacco completo del frammento necrotico ed una sua mobilità rispetto alla testa femorale, l’intervento da eseguire è differente, più invasivo e spesso consiste nella applicazione di una protesi dell’anca. Altro motivo per proporre l’artroscopia in caso di necrosi può essere la ricerca di un posizionamento ottimale del tunnel in caso di core decompression.

 

Rivestimento testa femorale

Questo tipo di intervento è stato proposto ed eseguito soprattutto negli Stati Uniti. Tecnicamente consiste nell’impiantare un rivestimento metallico sulla testa femorale senza eseguire nulla sul versante acetabolare. In questo modo, dopo l’intervento, il metallo si articola con la cartilagine dell’acetabolo che, nella necrosi, è normalmente sana. Sono stati proposti due tipi di rivestimento. Uno parziale che consiste nella applicazione di un bottone metallico a ricoprire solo la porzione necrotica ed uno totale in cui tutta l’articolazione è sostituita. Il vantaggio di questi interventi è il massimo risparmio di capitale osseo in previsione di futuri possibili reinterventi. Lo svantaggio è l’articolazione diretta del metallo sulla cartilagine articolare che, soprattutto in pazienti giovani e con elevati livelli di richiesta funzionale, portano spesso ad una usura precoce della cartilagine acetabolare. Per evitare l’usura cartilaginea può essere eseguito anche il rivestimento del versante acetabolare con l’apposizione di una coppa in metallo.

 

Protesi totale di anca

Questo intervento rimane il “golden standard” per il trattamento delle fasi avanzate di AVN. Come tutte le protesi applicate in pazienti giovani, i risultati nel tempo sono stati in passato parzialmente insoddisfacenti. Questo però era dovuto non tanto alla protesi di per se, ma alla elevata richiesta funzionale che i pazienti giovani ne fanno con conseguente usura precoce dei materiali. L’introduzione negli ultimi anni di superfici a bassissimo tasso di usura ha permesso un notevole miglioramento di prospettiva di sopravvivenza della protesi nei pazienti giovani affetti da AVN. Le protesi moderne a massimo risparmio del capitale osseo trovano un indicazione elettiva in questo tipo di pazienti.

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