ANCA A SCATTO
Questa è una condizione nella quale il paziente riferisce una sensazione di scatto a livello dell’articolazione dell’anca durante la deambulazione, nel salire e scendere le scale e nei movimenti di flesso – estensione. A volte lo scatto articolare è udibile anche dall’esterno e, spesso, il paziente è in grado di riprodurlo a volontà. In altri casi lo scatto è improvviso e può presentarsi anche con un vero e proprio blocco dell’articolazione.
Molteplici sono le cause che posso essere responsabili dell’anca a scatto. In linea di massima si dividono in:
· anca a scatto interna (di origine intra-articolare)
· anca a scatto esterna (di origine extra-articolare)
L’anca a scatto interna
è più rara di quella esterna è può essere prodotta da diverse condizioni patologiche:
• corpi liberi singoli o associati a condromatosi
• rotture del labbro acetabolare
• ipertrofia del legamento rotondo
• sinovite villo nodulare
La principale caratteristica che le differenzia dalle anche a scatto esterne è la impossibilità, per il paziente, di riprodurre durante la visita medica lo scatto a comando. Il paziente racconta di accusare blocchi, a volte in totale assenza di dolore, improvvisi e con sensazione di incastro meccanico.
L’anca a scatto esterna
Questo tipo di anca a scatto è molto più frequente di quella interna. E’ creata dalla frizione anomala di alcuni tendini durante il movimento. Quando il tendine interessato scavalla una determinata struttura ossea o capsulare, il paziente avverte una chiara sensazione di scatto. Come accennato può essere attribuito a differenti strutture tendinee:
· fascia lata/grande trocantere
· tendine ileopsoas/eminenza ileopettinea
· tendine riflesso retto anteriore/testa del femore:
Fascia lata/grande trocantere
Tra le anche a scatto esterne è la più frequente. E’ conseguente allo scatto della fascia lata, una voluminosa struttura tendinea localizzata sul versante esterno-laterale dell’anca e della coscia, sul grande trocantere.
La fascia lata origina dall’ala iliaca e si estende ad abbracciare tutto il lato esterno dell’anca e della coscia fino a inserirsi distalmente sul tubercolo del Gerdy, prominenza ossea localizzata sul versante laterale della tibia.
Nel suo decorso, la fascia passa molto vicino alla porzione laterale del femore prossimale. Questa regione dell’osso femorale, chiamata grande trocantere, è importante in quanto vi si inseriscono i glutei e buona parte della muscolatura che stabilizza l’anca durante la deambulazione. Il grande trocantere è separato dalla fascia lata solo dalla borsa trocanterica, una borsa sinoviale che consente lo scivolamento anatomico tra queste due strutture.
In particolari condizioni, ed in correlazione con alcune attività sportive, questa fascia si ispessisce, si retrae ed a causa della sua aumenta tensione non scivola più liberamente sul grande trocantere ma scavalla avanti e dietro determinando lo scatto. L’ecografia dinamica, non sempre necessaria per la diagnosi, mostra chiaramente l’occorrere di questo evento
Questo tipo di anca a scatto, come anche la infiammazione della borsa trocanterica (clicca qui per accedere alla sezione sulla borsate trocanterica), occorre più frequentemente quando sono presenti dei fattori predisponenti anatomici. Il primo è la differenza di lunghezza dei due arti, ed in questo caso è l’arto più lungo ad essere più esposto alla borsite/anca a scatto. Altri fattori sono la debolezza dei muscoli rotatori esterni dell’anca, la scarsa stabilità lombopelvica ed la iperpronazione del piede.
Lo scatto, almeno inizialmente, è di solito indolore e riproducibile su volontà e si presenta con la flessione dell’anca. Meccanicamente è causato dallo scatto della parte posteriore della fascia lata sul grande trocantere. Se non trattato opportunamente lo scatto tende ad aggravarsi nel tempo ed a divenire costante. Può divenire molto invalidante in quanto si riproduce ad ogni passo e nel salire e scendere le scale. Allo scatto si associa nel tempo il dolore, dovuto per lo più al sovrapporsi secondario di una infiammazione della borsa trocanterica. La sintomatologia dolorosa è presente in questa fase a livello del grande trocantere e spesso si irradia sul lato esterno della coscia e del ginocchio. Non è infrequente che erroneamente questa sintomatologia sia interpretata come una lombosciatalgia o una artrosi dell’anca.
Trattamento conservativo
L’anca a scatto esterna asintomatica si cura con fisioterapia ed esercizi di stretching della fascia lata (clicca qui per accedere alla sezione sugli esercizi di stretching) e non richiede, almeno nelle fasi iniziali, trattamento chirurgico. Il paziente necessita di una correzione, almeno temporanea, della dismetria con l’impiego di un rialzo sull’arto più corto, di riposo, di modifiche nel tipo di allenamento e/o attività fisica e dell’uso transitorio di antinfiammatori. Nel caso si sovrapponga a dolore, oppure nei casi nei quali il paziente non tollera il perseverare cronico dello scatto, è indicato il trattamento chirurgico.
Trattamento chirurgico
Questo può essere eseguito sia con tecnica convenzionale a cielo aperto sia con tecnica artroscopica.
Il trattamento a cielo aperto si esegue tramite una incisione cutanea laterale sulla coscia e la plastica di allungamento della fascia lata.
Da circa 5-7 anni è stato introdotto l’intervento eseguito con tecnica mini invasiva endoscopica. Questa metodica è molto apprezzata dal paziente che non gradisce le inestetiche cicatrici chirurgiche sull’anca e consente inoltre una precoce riabilitazione e ripresa dell’attività sportiva.
Tendine ileopsoas/eminenza ileopettinea
Una seconda forma di anca a scatto extra articolare è quella causata dalla frizione tra il tendine del muscolo ileopsoas su una sporgenza ossea del pube che prende il nome di eminenza ileopettinea. In questo caso lo scatto viene avvertito a livello della regione inguinale
In parte dei casi, soprattutto quando coesiste un versamento articolare dell’anca, lo scatto dell’ileopsoas può avvenire sulla capsula articolare a livello della borsa dell’ileopsoas.
L’anca a scatto dell’ileopsoas è relativamente più rara di quella da fascia lata e tende a presentarsi soprattutto negli sportivi che effettuano ripetuti movimenti di flessione ed extrarotazione dell’anca. In particolare si presenta con una certa frequenza nei ballerini, nei ginnasti e nei rematori. Anche in questa forma lo scatto è spesso riproducibile a volontà dal paziente, all’inizio, è asintomatico e più avanti, se si cronicizza, si presenta con dolore inguinale e con uno scatto sordo e profondo. La diagnosi può essere complessa è necessita di uno specialista di patologia dell’anca in quanto si scambia facilmente con altre cause di dolore inguinale come l’ernia inguinale o la tendinopatia degli adduttori.
Trattamento
Il trattamento iniziale è sempre conservativo. Il paziente necessita di riposo, di modifiche nel tipo di allenamento e/o attività fisica e dell’uso transitorio di antinfiammatori. Importanti sono gli esercizi di stretching dell’ileopsoas ai quali si può eventualmente associare una o più infiltrazioni locali sotto controllo ecografico o radiologico. Nei casi resistenti all’approccio conservativo è indicata la decompressione con tecnica artroscopica.
Il sezionamento del tendine in artroscopia si esegue a livello della cavità acetabolare dove il muscolo ileopsoas ha una sezione al 60% muscolare e 40° tendinea. Con questa tecnica si risolve il dolore e lo scatto e non si diminuisce in modo permanente la forza in flessione dell’anca.
Tendine riflesso retto anteriore/testa del femore
Il retto femorale è uno dei quattro muscoli che compongono il gruppo quadricipite femorale. La sua azione è quello di estendere il ginocchio e contribuire alla flessione dell’anca sul tronco. Quando l’anca si flette e ruota, il tendine del retto femorale si sposta scorrendo sulla capsula che ricopre anteriormente la testa del femore. In questo movimento, in caso di retrazione del tendine, si può verificare uno scatto.
Questo tipo di anca a scatto è normalmente asintomatico, può generare dolore solo in alcuni casi nei quali il tendine del retto anteriore si calcifica. in tal caso, la frizione è maggiore e così l’infiammazione che ne consegue. Questi casi, peraltro rari, possono essere risolti con la rimozione artroscopica della calcificazione.
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