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Medicina rigenerativa

 

Medicina rigenerativa e fattori di crescita in ortopedia

Con il termine “fattore di crescita” ci si riferisce a particolari sostanze proteiche capaci di stimolare la moltiplicazione e la differenziazione delle cellule del nostro organismo. Il nostro corpo produce numerosi fattori di crescita e vista l’ipotesi che questi possano essere impiegati anche come stimolo alla guarigione tissutale, molto interesse si concentra sul loro studio e sulle potenziali applicazioni terapeutiche. Alcuni di questi fattori di crescita esplicano la loro azione in modo molto specifico su un determinato tessuto, vale a dire che sono attivi primariamente sull’osso o sui tendini o sul sistema nervoso o su altri tessuti del nostro corpo.

Tra i fattori di crescita più sperimentati  e proposti con scopi terapeutici per patologie ortopediche, il PRP è quello che risulta al momento più conosciuto. Con questa sigla ci si riferisce all’acronimo inglese Platelet-Rich Plasma, che in italiano possiamo tradurre come “Plasma Ricco di Piastrine”. Si tratta di un prodotto di derivazione ematica ottenuto concentrando le piastrine mediante un processo di filtrazione e centrifugazione del sangue. 

PRP, sangue dopo centrifugazione

PRP, sangue dopo centrifugazione

Il razionale terapeutico del PRP si basa sull’idea che queste piastrine concentrate, una volta iniettate, rilasciano numerose sostanze che attivano localmente il processo di guarigione modulando l’infiammazione, la neoformazione di vasi sanguigni, la produzione di collagene, la moltiplicazione di cellule cartilaginee, ossee o tendinee. Le sostanze attive contenute nelle piastrine vengono comunemente denominate “fattori di crescita”, termine con il quale si accomunano  il PDGF (Platelet Derived Growth Factor), il TGF β (Transforming Growth Factor beta), il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ed inoltrel’IGF-1, l’FGF, e l’EGF ed altre che è ovviamente superfluo elencare in questa sede.

Per capire la reale utilità di queste sostanze è importante ricordare che esse agiscono solo modulando e stimolando un processo naturale di guarigione a differenza delle cellule staminali che sono direttamente responsabili della guarigione stessa. Di qui l’importanza della sede dove vengono iniettate i fattori di crescita. Per agire infatti, i fattori di crescita, devono essere iniettati in un tessuto ricco di vascolarizzazione dove hanno modo di diffondersi e di esercitare il loro ruolo di richiamo e modulazione delle cellule proposte alla guarigione. Se, a differenza, il PRP o i fattori di crescita, vengono iniettate in una sede dove non possono esercitare la loro funzione in toto, come per esempio una articolazione,  il beneficio si limita alla azione anti-infiammatorie delle citochine.

Come si ottiene il PRP

Il PRP si ottiene con un semplice prelievo di sangue venoso simile a quello che si ottiene con una normale analisi del sangue. Il sangue viene poi, con apposita strumentazione, in totale sterilità, centrifugato e filtrato fino ad ottenere una elevata selezione e separazione delle varie componenti corpuscolate e del plasma.

Sezione di vaso sanguineo, composizione del sangue

Sezione di vaso sanguineo, composizione del sangue

Per il trattamento rigenerativo viene prelevato il filtrato ad alta concentrazione piastrinica normalmente con una modica quantità di plasma. Esistono vari kit disponibili in commercio che permettono la preparazione del concentrato piastrinico, sta al vostro ortopedico curante la scelta di quello più opportuno.

Preparazione ed utilizzo del PRP

1) Prelievo di sangue
2) Centrifuga
3) Prelievo del PRP
4) Infiltrazione

Cosa si può curare con il PRP?

La storia del trattamento con gel piastrinico autologo rivela che i primi utilizzatori sono stati i chirurghi plastici per stimolare la rigenerazione tissutale e la guarigione di ulcere cutanee.

Utilizzo PRP per lesioni cutanee

Utilizzo PRP per lesioni cutanee

A seguito è stato impiegato dagli odontoiatri  nella chirurgia implantologica e nel riempimento di deficit ossei e successivamente dai dermatologi per stimolare la ricrescita dei capelli.

Uso del PRP per la ricrescita dei capelli

Uso del PRP per la ricrescita dei capelli

Relativamente più recente è l’impiego nel trattamento di patologie ortopediche anche se oramai si impiegano anche in questo campo  da oltre un decennio.

Attualmente il PRP trova la sua indicazione ortopedica ambulatoriale in due gruppi di patologie: le tendinopatie e le artrosi iniziali.

Le tendinopatie

Con questo termine si intendono le patologie del tessuto tendineo sia a livello dell’inserzione sull’osso sia nel corpo del tendine. Si utilizza il termine tendinite quando, nelle fasi inziali della sintomatologia, il problema è di tipo infiammatorio. Si parla invece di tendinosi quando il processo si cronicizza e si riscontra un vero e proprio danno strutturale del tendine che appare in alcune zone ingrossato e necrotico.

Tendinosi / tendinite Achillea

Tendinosi / tendinite Achillea

In questo ultimo caso il tendine perde resistenza e può andare incontro a rottura spontanea o con traumi di lieve entità.

Tra le tendinopatie croniche nelle quali è proposto l’impiego del PRP vi sono le seguenti:

-Epicondilite (“gomito del tennista”): interessa l’inserzione omerale dei muscoli estensori del polso e delle dita. Molto frequente soprattutto tra i 35 ed i 50 anni e con spiccata propensione a cronicizzarsi. 

Epicondilite

Epicondilite

Infiltrazione di prp per epicondilite

Infiltrazione di prp per epicondilite

-Epitrocleite: più rara della epicondilite, si presenta nella stessa fascia di età ed interessa l’inserzione omerale dei muscoli flessori del polso e delle dita;

-Tendinopatia rotulea (jumpers’ knee o “ginocchio del saltatore” ). Frequente in alcuni sport che richiedono salti ripetuti su terreni rigidi, Spesso coesiste un appoggio sbagliato del piede, alta tendenza a cronicizzarsi. 

Infiltrazione di PRP sul tendine rotuleo

Infiltrazione di PRP sul tendine rotuleo

-Tendinopatia Achillea.  Talora asintomatica nella fase iniziale, colpisce prevalentemente il sesso maschile ed evolve con discreta frequenza in tendinosi fino alla rottura del tendine.

-Pubalgia : Termine molto diffuso per descrivere sintomatologia inguinale nello sportivo, ma di scarso significato medico in quanto comprende una vasta gamma di patologie.

-Tendinite ischio-crurale: Interessa l’inserzione sul bacino dei muscoli ischio-crurali, situati nella porzione alta posteriore della coscia. Spesso esito di una pregressa lesione traumatica.

-Fascite plantare: infiammazione cronica della fascia plantare del piede.

Infiltrazione di PRP per tacite plantare

Infiltrazione di PRP per tacite plantare

-Trocanterite o Borsite Trocanterica Frequente nel sesso femminile. Spesso associata a dismetria e sovrappeso. Interessa l’inserzione dei muscoli glutei sulla porzione prossimale del femore e la borsa  trocanterica che li ricopre.

La quantità di gel piastrinico viene decisa in base alle dimensioni del tendine da trattare. 3 – 5 cc per ogni infiltrazione nelle patologie del gomito mentre la maggior parte delle altre sedi anatomiche richiedono l’impiego di 6-8 cc di PRP.

Artrosi iniziale

L’artrosi è una malattia degenerativa della cartilagine articolare che riconosce una origine multifattoriale. Colpisce prevalentemente le articolazioni esposte al carico del nostro organismo e con particolare frequenza l’anca e il ginocchio. E’ caratterizzata dalla degradazione progressiva della superficie articolare con alterazione dell’osso sottostante. Ha sempre una evoluzione peggiorativa nel tempo anche se la velocità di progressione ha una grande variabilità e può essere influenzata e rallentata da un opportuno approccio terapeutico.

Il trattamento delle fasi iniziali dell’artrosi è conservativo e consiste nella fisioterapia, nell’esercizio terapeutico, il calo ponderale, l’uso di condroprotettori e/o di farmaci anti infiammatori  e la terapia infiltrativa.

artrosi fase avanzata

artrosi fase avanzata

artrosi fase iniziale

artrosi iniziale

artrosi fase intermedia

artrosi fase intermedia

Quest’ultima può essere eseguita con  cortisonici che, tuttavia, pur avendo una potente azione antinfiammatoria ed analgesica, possono avere un effetto negativo sulla struttura della cartilagine residua e quindi condrolesivo.

Altri prodotti comunemente usati sono gli acidi ialuronici a differente peso molecolare sono naturalmente presenti nel liquido sinoviale  e, quando infiltrati, vanno a rimpiazzare e rinforzare i meccanismi di lubrificazione articolare. Inoltre, grazie alle proprietà viscoelastiche, gli acidi ialuronici contribuiscono a migliorate l’elasticità della cartilagine residua e ottimizzare la distribuzione del carico. Per questi motivi e per la comprovata efficacia clinica sulla riduzione del dolore, la viscosupplementazione con acido ialuronico intra-articolare è oggi il trattamento standard per le fasi iniziali dell’artrosi dell’anca e del ginocchio.

Più recentemente, ma oramai sono sul mercato da quasi un decennio, sono stati sviluppati e proposti  prodotti “biologici” con il proposito e l’ambizione di indurre ed accelerare la rigenerazione tissutale anche in ambiente articolare e quindi per la “guarigione” dell’artrosi iniziale. In realtà si usano vari termini per classificare questi prodotti che vengono proposti come fattori di crescita o più globalmente come “medicina rigenerativa”.

Infiltrazione di PRP

Infiltrazione di PRP

In realtà, purtroppo, le lesioni croniche degenerative della cartilagine articolare hanno potenziale di guarigione limitato, e non abbiamo ancora trattamenti completamente risolutivi. L’applicazione di fattori di crescita con infiltrazioni intra articolari per artrosi iniziale dell’anca e del ginocchio attualmente hanno fornito risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con l’acido ialuronico.

 

Evidenza scientifica della efficacia clinica del PRP per il trattamento dell’artrosi

Esiste una amplia letteratura scientifica a riguardo.

L’American Journal of Sport Medicine, forse la più autorevole rivista di patologie dello sport attualmente esistente, ha pubblicato recentemente (2014) una review sull’impiego del PRP nell’artrosi iniziale del ginocchio. La conclusione è stata che:  “Attualmente, vi è una scarsità di dati che supportano l’uso di PRP per la gestione di difetti focali osteocondrali. Ci sono prove limitate che suggeriscono benefici clinici a breve termine con l’uso di PRP per l’artrosi sintomatica del ginocchio, ma gli studi pubblicati fino ad oggi sono di scarsa qualità e ad alto rischio di critica. Sono necessari ulteriori studi comparativi di alta qualità con un follow-up per verificare se il PRP è vantaggioso, da solo o in aggiunta alle procedure chirurgiche, nella gestione della patologia della cartilagine articolare.( Platelet-rich plasma in the management of articular cartilage pathology: a systematic review. Clin J Sport Med. 2014 Jan;24(1):31-43)

Ed ancora il Journal BMC Musculoskelet Disord, altra prestigiosissima rivista scientifica americana, ha concluso, nel 2012 che : “I risultati suggeriscono che le iniezioni PRP offrono un significativo miglioramento clinico fino ad un anno di follow-up. Tuttavia, contrariamente a quanto è stato mostrato dalla letteratura, per pazienti di mezza età con segni moderati di OA, le infiltrazioni di PRP non danno risultati migliori di quelli ottenuti con iniezioni di acido ialuronico, e quindi non devono essere considerati come trattamento di prima linea.” Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Nov 23;13:229)

Ed infine, nel 2014 una analisi Cochrane* ha trovato una evidenza  molto debole e di qualità scientifica molto bassa per una diminuzione del dolore in pazienti trattati con terapie con PRP. (Moraes VY (April 2014). “Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries”. Cochrane Database Syst Rev. 29 (4))

* La Cochrane Collaboration è un organizzazione non-profit, indipendente, non governativa molto prestigiosa costituita da un gruppo di più di 31.000 volontari in oltre 120 paesi. La collaborazione è stata costituita per organizzare le informazioni sulla ricerca medica in modo sistematico per facilitare le scelte che gli operatori sanitari, i pazienti, i responsabili politici e le altre organizzazioni sanitarie prendono sulla base dei principi della evidence based medicine (medicina basata sulla evidenza scientifica. Dal 2011 ha una associazione ufficiale con la  World Health Organization (WHO).

 

Medicina rigenerativa. In definitiva

Il trattamento con plasma ricco di piastrine e molto spinto dai media e proposto come terapia miracolosa per molte patologie ortopediche e  sicuramente è promettente per il futuro. Attualmente, tuttavia, gli studi di ricerca scientifici per dimostrare gli effettivi vantaggi delle rivendicazioni nei media mancano. Il PRP sembra essere efficace nel trattamento delle lesioni tendinee croniche come la epicondilite del gomito, ma la comunità medica richiede ulteriori prove scientifiche prima di poter determinare se la terapia PRP è veramente efficace in altre condizioni.

I rischi associati alla terapia con PRP sono minimi. Ci può essere un aumento del dolore al sito di iniezione, ma l’incidenza di altri problemi – infezioni, danni ai tessuti, lesioni nervose – sembra essere molto bassa e comunque significativamente inferiore a quella  associata con infiltrazioni di cortisone.

Ultimo, ma sicuramente da tenere in considerazione, è il problema dei costi. Questa terapia è ancora molto costosa ed un ciclo di infiltrazioni supera i 500 Euro e talora si avvicina ai 1000 Euro. Inoltre molte assicurazioni sanitarie non coprono o comunque garantiscono solo il rimborso parziale di queste terapie.

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