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Accesso anteriore mini invasivo anca

 

Accesso anteriore mininvasivo anca

L’approccio intermuscolare anteriore con paziente in posizione supina per protesi totale dell’anca (accesso anteriore mini invasivo anca) continua ad attrarre molto interesse sia da parte dei chirurghi ortopedici sia da parte dei pazienti. Questo accesso, sfruttando il piano internervoso e intermuscolare permette di accedere all’articolazione dell’anca per l’impianto della protesi senza distaccare alcun muscolo dal bacino o dal femore, con, in teoria, un minore trauma chirurgico. Chi sostiene l’impiego dell’accesso anteriore riferisce che i pazienti operati per questa via d’accesso possono avere un rientro anticipato all’attività fisica senza restrizioni e senza precauzioni. Chi sostiene l’accesso anteriore mininvasivo, asserisce anche che diminuisce il tasso di lussazione postoperatoria e migliora il controllo della lunghezza dell’arto operato. A fronte dei vantaggi che questo accesso può consentire al paziente esiste un crescente numero di studi che riportano alti tassi di complicanze dovute all’impiego dell’accesso anteriore all’anca.

Studi sulle complicazioni dell’accesso anteriore

(riferimento della citazione bibliografica tra parentesi)

Il chirurgo che propone l’accesso anteriore mininvasivo per l’impianto di una protesi dell’anca deve informare il paziente della possibilità di un numero aumentato di complicazioni. Il tasso di complicazioni con l’accesso anteriore mininvasivo è dipendente dall’esperienza del singolo chirurgo e tende a diminuire con l’aumento del numero di casi trattati.

Chengla e Morgan, (1) hanno riportato nel 2013 i risultati delle loro prime esperienze con l’approccio intermuscolare anteriore un tasso di complicanze del 16,4% ed un tasso di reinterventi per fallimento del 6,5% nei primi 6 mesi dopo l’intervento.

De Geest, nel 2013 in Belgio, ha riportato i risultati di una serie consecutiva di 300 protesi totali d’anca eseguite attraverso un approccio mini invasivo anteriore (14). Questi Autori hanno osservato 9 (3%) complicanze intra-operatorie: due perforazioni femorali, 4 fratture del calcar e 3 fratture del grande trocantere. Inoltre hanno avuto ben 42 (14%) complicanze postoperatorie e 20 (6,7%) pazienti hanno richiesto un reintervento a causa dell’accesso anteriore. Due pazienti (0,66%) hanno avuto una lussazione postoperatoria.

Accesso anteriore, frattura su protesi

Accesso anteriore, frattura su protesi

Spaans, nel 2012 in Olanda, nei primi 46 casi ha avuto un alto tasso di complicazioni con l’accesso anteriore ed un tempo operatorio doppio rispetto al passato. Il sanguinamento con l’accesso anteriore mininvasivo è stato di 3 volte il normale ed il risultato clinico ad 1 anno dall’intervento uguale all’accesso posteriore.

Woolson (2) ha riportato nel 2009, un tempo chirurgico con l’accesso anteriore molto allungato  (164 minuti), un’elevata perdita di sangue durante l’intervento (858 ml), e un tasso complessivo di complicanze del 13% in 247 protesi di anca trattate da 5 esperti chirurghi ortopedici. Nove per cento dei pazienti hanno avuto una complicazione maggiore, di cui 16 fratture della diafisi femorale o del grande trocantere, 2 infezioni profonde, due lesioni nervose, e 3 reinterventi immediati per dismetria. In nessun caso si è verificata una lussazione postoperatoria.

Jewett e Collis (3) hanno riportato nel 2011, con l’accesso anteriore diretto un tasso di fratture o lesioni trocanteriche del 4,1/% ed una incidenza di perforazioni del femore del 0,37% nei loro primi 800 casi. Nella loro casistica le complicazioni si sono concentrate nella prima metà della loro esperienza. Mirza e Lombardi (9) hanno evidenziato nel 2014 un tasso di fratture dello 0,9%.

Accesso anteriore, frattura su protesi

Accesso anteriore, frattura su protesi

Goulding (4), nel 2010, ha riportato una sofferenza (neuroaprassia) del nervo cutaneo laterale della coscia (vedi Meralgia Parestesica) in 107 (81%) dei 132 pazienti trattati con accesso anteriore mininvasivo. Altri Autori hanno riportato tassi molto inferiori di questa complicanza pur affermando che, essendo considerata una complicanza minore che non inficia la riuscita funzionale dell’intervento di protesi, è grossolanamente sotto riportata (5,6).

Siguier (7) ha riportato un tasso di lussazioni dello 0.96% (10/1037). Kennon (8) una percentuale di lussazioni dell’1.3%. Lo studio multicentrico dell’ATHAC (Anterior Total Hip Arthroplasty Collaborative) un tasso di lussazioni dello 0.6% (8/1152). Tre pazienti [0.2%] hanno richiesto intervento di revisione. Chengla e Morgan, (1) un tasso di lussazioni dell’1.6%. Mirza e Lombardi (9) un tasso di lussazioni dello 0,4%. Moskal (10), nel 2013, rivedendo i dati cumulativi di 8 studi pubblicati su riviste internazionali per un totale di 5801 protesi di anca impiantate per via anteriore mininvasiva, ha evidenziato un tasso cumulativo di lussazioni dello 0,95% (55/5801).

Jewett e Collis (3) hanno riportato un tasso di 4,6% di complicanze gravi di cicatrizzazione della ferita con accesso anteriore mininvasivo, con un tasso di reintervento dell’1,6% per infezioni e/o necrosi delle ferite. Chengla e Morgan, (1) un tasso di complicanze della ferita chirurgica del 3.28% . Christensen, nel 2014 ha evidenziato un tasso superiore di complicanze sulla ferita chirurgica con l’accesso anteriore diretto. Nel loro studio hanno comparato i dati di  1288 protesi primarie eseguite con un approccio posteriore e 505 attraverso un approccio anteriore diretto. L’approccio anteriore diretto ha portato ad un numero significativamente maggiore di complicazioni della ferita (7/505 (1,4%)  che hanno richiesto un reintervento rispetto all’approccio posteriore (3 / 1.288 (02%)

Il tasso relativamente alto di complicazioni e infezioni della ferita possono avere diverse motivazioni e sono possibilmente legate alla sede anatomica, alla eccessiva trazione sulla cute, allo strumentario inadeguato.

Le complicanze fratturative, come visto, sono purtroppo una costante nella recente letteratura scientifica sull’impiego dell’accesso anteriore. La cosa però che forse è più preoccupante è la grossa difficoltà tecnica che il chirurgo operatore incontra per porre rimedio ad una complicanza eventualmente avvenuta con l’accesso anteriore mininvasivo.  Grob, ha infatti recentemente pubblicato (2015) come l’estensione distale del approccio anteriore diretto all’anca, qualora necessario per sintetizzare una frattura, è di difficile esecuzione senza creare una lesione neurovascolare alla parte anterolaterale del gruppo muscolare del quadricipite. Inoltre, vi è un alto rischio di ledere le importanti strutturi neurovascolari dell’arto inferiore quando si introducono i cavi per cerchiare un frattura del femore prossimale.

Trazione de i divaricatori nell'accesso anteriore

Trazione de i divaricatori nell’accesso anteriore

 

Comparazione con accesso mini invasivo anteriore/accesso mininvasivo posteriore

La discussione su quale sia l’accesso preferibile per il paziente e per il chirurgo è in corso da molti anni ed è ipotizzabile che continuerà ancora a lungo. Attualmente la comparazione viene fatta principalmente  tra accesso mini invasivo anteriore e l’accesso mininvasivo posteriore. A seguito i report di alcuni dei lavori scientifici più recenti.

Rodriguez e Ranawat (11), nel 2014, hanno comparato approccio posteriore e anteriore in termini di 1) recupero della funzionalità dell’anca, 2)  ripresa della salute generale dopo l’intervento, 3) tempo operatorio e complicazioni, 4) precisione di posizionamento dei componenti. Lo studio, pubblicato nel 2014, è stato eseguito da chirurghi molto esperti nelle due differenti tecniche chirurgiche. Statisticamente hanno rilevato un modesto miglioramento della ripresa della funzione dell’anca nelle prime 2 settimane dell’intervento e nessuna differenza a partire dalle 2 settimane. Non sono state trovate differenze nella lunghezza dell’arto, in durata del ricovero, in termini di allineamento dell’impianto. Gli Autori concludono che non esistono differenze in termine di dolore e ripresa della funzionalità tra accesso anteriore e posteriore. Alcuni misure oggettive di recupero sono state raggiunte leggermente prima con l’approccio anteriore diretto, ma tutti gli obiettivi di ripresa sono comparabili e le differenze osservate erano di breve durata e normalizzate 2 settimane dopo l’intervento.

Poehling-Monaghan e Pagnano (12) della prestigiosissima Mayo Clinic di Rochester (USA), hanno comparato e pubblicato nel Gennaio 2015, i loro risultati con gli accessi mininvasivi anteriore diretto e mini posteriore rispetto a: 1) tornare alle attività della vita quotidiana in 2 giorni, 2 settimane, o due mesi; 2) il rischio di complicanze intraoperatoria o postoperatorie precoci, 3) la posizione dei componenti. Tutti i casi sono stati operati da due chirurghi di grandissima esperienza, uno dei quali esegue la protesi di anca esclusivamente attraverso l’approccio diretto anteriore e l’altro che usa solo l’approccio mini posteriore. Lo stesso protocollo riabilitativo accelerato e nessuna restrizione di movimento è stata eseguita dai due gruppi di pazienti.

RISULTATI: Non sono state osservate differenze tra i due gruppi in termini di durata del ricovero, di richiesta di terapia antidolorifica, o di complicazioni operatorie in ospedale. Nessuna differenza nella ripresa e durata della deambulazione e nel salire le scale, l’ 80% è tornato direttamente a casa senza ricovero riabilitativo. La durata media dell’intervento è stata di  114 minuti, (minimo 60- massimo 251 minuti) con l’accesso anteriore e di una media di 60 minuti (minimo 41- massimo 113) con l’accesso mini posteriore   A 2 settimane, il 92% [116 -126] dei pazienti operati con l’accesso anteriore avevano bisogno di supporto per camminare mentre solo il 68% di quelli operati con il mini posteriore necessitano di supporto[62 di 96]. A 8 settimane, i pazienti con accesso anteriore diretto hanno riportato un punteggio secondo la scala di Harris superiore di 6 punti  (95 contro 89) ma un tasso inferiore di ripresa della attività lavorativa e guida della macchina rispetto ai pazienti operati con accesso mini posteriore. Nessuna differenza invece si è riscontrata sulla assunzione di antidolorifici, durata della deambulazione, attività della vita quotidiana e posizione delle componenti protesiche. CONCLUSIONI: Non esiste  un vantaggio sistematico dell’accesso anteriore sul mini posteriore. Altri fattori come la attenta gestione del dolore, la selezione dei pazienti, il volume operatorio e l’esperienza del chirurgo, un rapido protocollo di riabilitazione, possono essere più rilevanti ai fini della ripresa dopo intervento di protesi di anca.

Rathod e colleghi (13), nel 2014, hanno comparato con la gait analysis i pazienti operati con accesso anteriore diretto e mini posteriore. La gait analysis è una metodica molto sofisticata che permette tramite l’uso di sensori, di telecamere e pedane elettroniche lo studio della qualità movimento. Queste tecniche permettono di valutare in maniera scientifica i risultati dei trattamenti ortopedici aiutandoci a capire se i nostri trattamenti sono stati in grado di ripristinare la normalità dell’anca operata. In questo studio è stato dimostrato che non esiste nessuna differenza sulla qualità del movimento tra i due accessi impiegati a 6 mesi ed 1 anno dopo l’intervento.

Conclusioni

Il paziente deve essere informato che l’accesso anteriore all’anca lo espone ad un più alto tasso di complicazioni intra e postoperatorie a fronte di vantaggi funzionale che sono ancora non chiaramente dimostrati. Ulteriori studi sono necessari per valutare l’efficacia di questo approccio chirurgico.

Confronto accessi

Clicca sull’immagine per scaricare il PDF sul confronto tra accesso mini invasivo anteriore e posteriore 

Accesso anteriore mini invasivo anca

 

 

 

 

 

Letteratura scientifica

1)     Early Complications of Anterior Supine Intermuscular Total Hip Arthroplasty. Chengla Yi, MD, PhD; Juan F. Agudelo, MD; Michael R. Dayton, MD; Steven J. Morgan, MD. Orthopedics March 2013 – Volume 36 · Issue 3

2)     Woolson ST, Pouliot MA, Huddleston JI. Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table: short term results from a community hospital. J Arthroplasty. 2009; 24(7):999–1005 doi:10.1016/j.arth.2009

3)     Jewett BA, Collis DK. High complication rate with anterior total hip arthroplasties on a fracture table. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(2):503–507

4)     Goulding K, Beaulé PE, Kim PR, Fazekas A. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(9):2397–2404

5)     Seng BE, Berend KR, Ajluni AF, Lombardi AV Jr, . Anterior-supine minimally invasive total hip arthroplasty: defining the learning curve. Orthop Clin North Am. 2009; 40(3):343–350

6)     Bhandari M, Matta JM, Anterior Total Hip Arthroplasty Collaborative Investigators et al. Outcomes following the single incision anterior approach to total hip arthroplasty: a multicenter observational study. Orthop Clin North Am. 2009; 40(3):329–342

7)     Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach does not increase dislocation rate: a study of 1037 total hip replacements. Clin Orthop Relat Res. 2004; (426):164–173

8)     Kennon R, Keggi J, Zatorski LE, et al. Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach. J Bone Joint Surg Am. 2003

9)     A mini-anterior approach to the hip for total joint replacement: optimizing results: improving hip joint replacement outcomes. Mirza AJ, Lombardi AV Jr, Morris MJ, Berend KR. Bone Joint J. 2014 Nov;96-B(11 Supple A):32-5

10)  Anterior muscle sparing approach for total hip arthroplasty. Moskal JT, Capps SG, Scanelli JA. World J Orthop 2013 January 18; 4(1): 12-18

11)  Does the direct anterior approach in THA offer faster rehabilitation and comparable safety to the posterior approach? Rodriguez JA, Deshmukh AJ, Rathod PA, Greiz ML, Deshmane PP, Hepinstall MS, Ranawat AS. Clin Orthop Relat Res. 2014 Feb;472(2):455-63

12)  Direct Anterior versus Miniposterior THA With the Same Advanced Perioperative Protocols: Surprising Early Clinical Results. Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW. Clin Orthop Relat Res. 2015 Feb;473(2):623-31

13)  Similar improvement in gait parameters following direct anterior & posterior approach total hip arthroplasty. Rathod PA, Orishimo KF, Kremenic IJ, Deshmukh AJ, Rodriguez JA. J Arthroplasty. 2014 Jun;29(6):1261-4

14)  Direct anterior total hip arthroplasty: complications and early outcome in a series of 300 cases. De Geest T, Vansintjan P, De Loore G. Acta Orthop Belg. 2013 Apr;79(2):166-73

15)  High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach. Spaans AJ, van den Hout JA, Bolder SB. Acta Orthop. 2012 Aug;83(4):342-6

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